Педиатрия

6. Наличие клапанного эндокардита.

7. Наличие генетических маркеров HLA-системы. Для раз-вития недостаточности митрального клапана – антигенов HLA-A2 и HLA-B7, аортального клапана – HLA-B35.

Пациента относят к группе риска при наличии трех и более диагностических критериев. В том случае, если ребенок вошел в группу риска по формированию клапанных пороков сердца, ему необходимо проводить терапию, а затем и профилактику по индивидуальному плану.

Особенности течения ОРЛ у подростков.

У подростков (15–18 лет) чаще, чем у детей, заболевание имеет более тяжелое течение, особенно у девушек в период становления менструальной функции. Это связано с выраженной нейроэндо- кринной и морфофункциональной перестройкой. У преобладающего большинства подростков при ОРЛ развивается суставной синдром, причем в патологический процесс нередко вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп. Обычно преобладает умеренная активность процесса, а основным клиническим синдромом является медленно эволюционизирующий ревмокардит, весьма часто (у 60%) сопровождающийся вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата сердца. Харак-терным для ревматизма у подростков следует считать более быстрый темп формирования пороков сердца, с относительно высоким удельным весом изолированных аортальных и комби-нированных митрально-аортальных пороков после перенесен-ной ОРЛ. Однако клапанные пороки реализуются, в основном, при наличии в HLA-системе соответствующих антигенов (А2 и В7; В35).

У некоторых подростков формирование пороков сердца является следствием обострения ревматического процесса, развивающегося после отмены бициллинопрофилактики, проводимой в течение 5 лет. К особенностям течения ревматизма у подростков следует также отнести относительно высокую частоту церебральной патологии (у 1/4 больных) в виде васкули- та или различных нервно-психических нарушений. С этим связана сложность ведения подростков с ОРЛ, так как у них нередко встречаются неадекватные реакции на проводимую терапию, несоблюдение режимных моментов, а также отказ от профилактических мероприятий. Все это приводит к тому, что рецидивы ревматизма отмечаются у 15–20% подростков значительно чаще, чем у детей.

Начавшись в раннем школьном возрасте и протекая весьма доброкачественно, процесс может бурно рецидивировать в подростковом периоде и привести к формированию пороков сердца.

Лечение.

Лечение ОРЛ у детей и подростков должно быть ранним, комплексным, длительным (3–4 месяца), этапным (стационар, ревматологический санаторий, диспансерное наблюдение в поликлинике).

1 этап. Стационарное лечение – это основной и самый важный этап терапии. Он включает в себя:

• создание ребенку соответствующего (индивидуального) лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК;

• проведение этиопатогенетической медикаментозной те-рапии;

• санацию очагов хронической стрептококковой инфекции.

Пациенту с ОРЛ обязательно назначается постельный режим, его длительность зависит от активности процесса, а также степени поражения сердца и в среднем составляет 1–2 недели. Далее пациент переводится на полупостельный режим (ему разрешается ходить в туалет, столовую, на процедуры) и позже – тренирующий режим. Перевод с одного лечебно-дви- гательного режима на другой осуществляется под контролем клинико-лабораторных показателей и функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Со 2–3-й недели с момента госпитализации больным назначается индивидуально подо-бранный комплекс ЛФК. Важное значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в какой-либо диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматривается ограничение соли и жидкости. Питание больного с ревматизмом должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли. При использовании гормональных препаратов и диуретиков питание корригируется дополнительным введением продуктов, содержащих калий (изюм, курага, бананы, чернослив, печеный картофель) и липотропные вещества (творог, овсяная каша и др.).

Медикаментозная терапия направлена на подавление вос-палительного процесса в организме и ликвидацию стрептокок-ковой инфекции.

С противовоспалительной целью при ОРЛ используются глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспа-лительные препараты (НПВП). Характер, длительность, выбор средств противовоспалительной терапии зависят от состояния ребенка, степени активности и глубины иммунного воспаления, индивидуальных особенностей пациента (непереносимость ряда препаратов, выраженность их побочных действий и т. д.). ГКС показаны детям при 2-й и 3-й степени активности острой ревматической лихорадки, а также всем пациентам из группы риска по формированию клапанных пороков сердца.