Педиатрия

Поражение почек при ревматизме выражается мочевым синдромом: умеренной протеинурией, лейкоцитурией, реже – эритроцитурией. Эти изменения доброкачественные и обусловлены вовлечением в процесс тубулоинтерстициальной ткани. Крайне редко возникает ревматический нефрит.

Помимо клинических признаков отмечаются и характерные изменения лабораторных показателей.

В первую очередь важно правильно оценить степень активности процесса, так как это определяет тактику лечения.

Диагностика.

Для постановки диагноза ОРЛ используются международные критерии Джонса (табл. 37).

Таблица 37. Международные критерии для диагностики ОРЛ

Большие критерии	Малые критерии	Данные, подтверждающие А-стрептококковую инфекцию
Кардит	Клинические:	Повышенные или повышаю-щиеся титры противостреп- тококковых антител (АСЛ-О›200 ЕД)
Полиартрит	• артралгии
Хорея	• лихорадка
Кольцевидная эритема
Подкожные ревматические узелки	Лабораторные:	Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева
	• повышение СОЭ	Положительный тест определения А-стрептококкового антигена
	• увеличение уровня СРБ
	Инструментальные:
	• удлинение интервала PQ
	• изменения на Эхо КГ

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждаю-щими предшествующую инфекцию р-гемолитическим стреп-тококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности диагноза ОРЛ.

Диагностические критерии активности ОРЛ следующие.

1. ОРЛ 1-й (минимальной) степени активности:

• клинические проявления соответствуют следующим ва-риантам течения:

* без вовлечения в процесс сердца, но с проявлениями малой хореи;

* изолированный миокардит;

* латентное течение;

• рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны и зависят от клинико-анатомической характеристики процесса;

• ЭКГ-признаки поражения миокарда (при наличии мио-кардита): снижение вольтажа зубцов на ЭКГ, атриовентрику- лярная блокада 1-й степени, увеличение электрической актив-ности миокарда левого желудочка, возможна экстрасистолия;

• показатели крови: СОЭ – до 20 мм/ч, лейкоцитоз с ней- трофильным сдвигом не выражены, у-глобулины – менее 20%, СРБ более 6 мг/л, серомукоиды – менее 0,21 ед.;

• серологические тесты: АСЛ-0 более 200 ЕД.

2. ОРЛ 2-й (умеренной) степени активности:

• клинические проявления: поражение миокарда и эндо-карда (эндомиокардит); явления сердечной недостаточности I и НА степени;

• рентгенологические и ультразвуковые проявления: соот-ветствуют клиническим проявлениям. У пациентов с сердечной недостаточностью рентгенологически выявляется расширение тени сердца в поперечнике, а при УЗИ сердца – снижение сократительной способности миокарда левого желудочка;

• ЭКГ-признаки миокардита: может быть временное удли-нение интервала QT\

• показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в пределах 10,0–109/л; СОЭ – 20–30 мм/ч; у-глобулины – 11- 16%; у-глобулины – 21–25%; серомукоиды – более 0,21 ед.;

• серологические тесты: АСЛ-0 более 400 ЕД.

3. ОРЛ 3-й степени активности:

• клинические проявления:

* эндомиокардит с явлениями сердечной недостаточно-сти НБ степени;

* панкардит с явлениями сердечной недостаточности IIA и НБ степени;

* ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболочек) и малой хореей с выраженной клинической картиной;

• рентгенологические и ультразвуковые проявления соот-ветствуют клиническим проявлениям;

• ЭКГ-признаки: те же, что и при 2-й степени активности. Могут присоединиться мерцание предсердий, политопные экс-трасистолы;

• показатели крови: лейкоцитоз – выше 10,0- МР/л, часто с ней- трофильным сдвигом; СОЭ – более 50 мм/ч; фибриноген – 10 г/л и выше; уровень а2-глобулинов – более 15%, у-глобулинов – 23- 25% и выше; серомукоиды – выше 0,3 ед.; СРБ – выше 50 мг/л;

• серологические тесты: титры антистреполизина-0, анти- стрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3–5 раз.

Диагностические критерии группы риска по формированию пороков сердца следующие.

1. Наличие ОРЛ у родственников 1-й степени родства.

2. Наличие синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТС), выявляемого при УЗИ сердца. Синдром ДСТС имеет следующие проявления: ПМК 1–2-й степени с миксоматозными изменениями створок; открытое овальное окно; аневризмы внутрисердечных перегородок; дополнительные аномально расположенные хорды в желудочках. Наличие дополнительных проводниковых путей, определяемых по ЭКГ (синдромы укороченного интервала PQ, WPW, преждевремен-ного парциального возбуждения желудочков и др.).

3. Наличие стрептоаллергического диатеза в анамнезе.

4. Женский пол.

5. Возраст больного до 10 лет.