Педиатрия

Шестая группа мероприятий проводится для коррекции дефицита микронутриентов, характерного для любой формы БЭН. Необходим крайне взвешенный подход. Несмотря на достаточно высокую частоту анемии при БЭН, препараты железа в ранние сроки выхаживания не применяют. Коррекцию сиде- ропении проводят только после стабилизации состояния, при отсутствии признаков инфекционного процесса, после восстановления основных функций ЖКТ, аппетита и стойкой прибавки массы тела, т. е. не ранее чем через 2 недели от начала терапии. Для коррекции дефицита микронутриентов необходимо обеспечить поступление железа в дозе 3 мг/кгсут, цинка – 104 2 мг/кг сут, меди – 0,3 мг/кг сут, фсшиевой кислоты (в 1-й день – 5 мг, а затем – 1 мг/сут) с последующим назначением поливитаминных препаратов с учетом индивидуальной переносимости. Возможно назначение отдельных витаминных препаратов: аскорбиновой кислоты, витамина Е, кальция пан- тотената, пиридоксина, ретинола.

Седьмая и восьмая группы мероприятий включают проведение сбалансированной диетотерапии с учетом тяжести состояния, нарушенной функции ЖКТ и пищевой толерантности. Дети с тяжелой БЭН зачастую требуют интенсивной терапии, степень нарушения их метаболических процессов и функций пищеварительной системы настолько велики, что обычная диетотерапия не способна значимо улучшить их состояние. Именно поэтому при тяжелых формах БЭН показано проведение комплексной нутритивной поддержки с применением как энтерального, так и парентерального питания.

Парентеральное питание начального периода следует проводить постепенно с применением исключительно аминокислотных препаратов (альвезин, вамин, левамин, инфезол, амино- стерил, аминовеноз, интрафузин) и концентрированных 10- 20% растворов глюкозы. Жировые эмульсии (липовеноз, ин- тралипид, липофундин) при БЭН добавляют в программы парентерального питания только через 5–7 дней от начала терапии из-за их недостаточного усвоения и высокого риска развития побочных эффектов и осложнений. Во избежание опас-ности развития тяжелых метаболических осложнений, таких, как синдром гипералиментации и синдром «возобновленного питания» («refeeding syndrome»), при БЭН необходимо сбалансированное и минимальное парентеральное питание.

При тяжелых формах БЭН наиболее оправданно постоянное энтеральное зондовое питание: непрерывное медленное поступление питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку) с их оптимальной утилизацией, несмотря на патологический процесс. Скорость поступления питательной смеси в ЖКТ не должна превышать 3 мл/мин, калорийная нагрузка – не более 1 ккал/мл, а осмолярность – не более 350 мосмол/л. Необходимо использовать специализированные продукты. Рекомендуются смеси на основе глубокого гидролизата молочного белка, обеспечивающие максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного канала. Другое требование, предъявляемое к

4а Зак 440 Ю5 смесям для детей с тяжелыми формами БЭН, – отсутствие или низкое содержание лактозы, поскольку у этих детей отмечают выраженную дисахаридазную недостаточность. Постепенно повышая калорийность и изменяя ее состав, осуществляют переход на болюсное введение питательной смеси при 5–7-ра- зовом дневном кормлении с постоянным зондовым кормлением в ночное время. При достижении объема дневных кормлений 50–70% постоянное зондовое кормление полностью отменяют.

При средней и легкой степени тяжести БЭН проводят традиционную диетотерапию, основанную на принципе омоложения пищи и поэтапном изменении рациона. Выделяет этап адаптационного, осторожного, минимального питания, этап репарационного (промежуточного) питания, этап оптимального или усиленного питания.

На 1-м этапе (минимального, осторожного питания) осуществляют адаптацию ребенка к необходимому объему пищи и проводят коррекцию водно-минерального и белкового обмена. В репарационный период корректируют белковый, углеводный обмен, а в период усиленного питания повышают энергетическую нагрузку. При БЭН в начальные периоды лечения уменьшают объем и увеличивают кратность кормления (табл. 24). Необходимый суточный объем пищи у ребенка с гипотрофией составляет 200 мл/кг, или 1/5 часть его фактической массы тела. Объем жидкости ограничивают 130 мл/кг-сут, а при тяжелых отеках – 100 мл/кг-сут.

Таблица 24. Рекомендуемый режим кормления при белково-энергетической недостаточности на этапе «осторожное питание» (ВОЗ, 2003)

День	Частота	Разовый объем, мл/кг	Суточный объем, мл/кг-сут
1–2-й	Через 2 ч	11	130
3–5-й	Через 3 ч	16	130
6–7-й и далее	Через 4 ч	22	130