Педиатрия

Заболеваемость пневмониями составляет 10–15 случаев на 1000 детей 1-го года, 15–20 случаев – детей от 1 до 3 лет и 5- 6 случаев – детей старше 5 лет в год (В. Ф. Жерносек, 2006). Последняя цифра примерно соответствует уровню заболеваемости пневмониями у взрослых. Считают, что у 1% детей, заболевших ОРВИ, развивается пневмония. Ежегодно пневмонии «убивают» более 2 млн детей (каждые 15 с в мире погибает 1 ребенок с этим заболеванием). В структуре детской смертности пневмонии составляют 20%.

Этиология.

Этиология пневмоний зависит от возраста ребенка, условий инфицирования, предрасполагающих факторов. В подавляющем большинстве случаев этиология пневмоний у детей инфекционная, в 77–83% обусловлена бактериальными возбудителями: пневмококком (.Streptococcus pneumoniae), гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae), пиогенный стрептококк (Streptococcus pyogenes), моракселлой (Моraxella catarralis), золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus) и др. Пневмонии чисто вирусной этиологии редки. Наиболее часто к пневмонии приводят респираторно-синцити- альные вирусы, вирусы гриппа, аденовирусы. У 10–20% детей, больных пневмонией, особенно часто осенью и зимой, возбудителями ее являются микоплазма (Mycoplasma pneumoniae) или хламидии (Chlamydia pneumoniae). Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой: бактериально- бактериальной, бактериально-вирусной, вирусно-микоплаз- менной и др. Обычно это результат перекрестной или суперинфекции.

При антенатальном инфицировании пневмонии вызываются стрептококками, листериями, трепонемой (возможны ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, грибами рода Candida), при интранатальном – стрептококками группы В, кишечной палочкой, клебсиеллой, золотистым стафилококком. У недоношенных детей пневмония может быть вызвана пневмоцистами (Pneumocystae carinii).

Резервуаром микроорганизмов, вызывающих внебольничные пневмонии, служат нестерильные отделы дыхательных путей, где обитает более 300 видов бактерий. Вызывать заболевание способны в первую очередь пневмококк, гемофильная палочка, моракселпа катаралис, золотистый стафилококк.

Этиологическая структура внебольничных пневмоний во многом определяется возрастом ребенка. Так, пневмококки и гемофильная палочка редко вызывают пневмонии у детей первых 6 месяцев жизни в связи с наличием у них материнских антител. Основной возбудитель пневмоний с типичным течением в этом возрасте – кишечная палочка и стафилококки, с нетипичным – хламидии, реже – пневмоцисты (у недоношенных и ВИЧ-инфицированных детей).

У детей от 6 месяцев до 6 лет ведущим возбудителем пневмоний (более половины всех внебольничных типичных пневмоний) является пневмококк, реже встречаются пневмонии, вызванные гемофильной палочкой. Пневмонии с нетипичным течением наблюдаются в этом возрасте редко (10–15% – микоплазма и 3–5% – хламидии).

Основной бактериальный возбудитель типичной домашней пневмонии у детей 7–15 лет – пневмококк (более 40% общего числа пневмоний). У школьников этиологическим фактором может быть пиогенный стрептококк ввиду высокой распространенности в этом возрасте хронического тонзиллита. У детей школьного возраста увеличивается доля пневмоний с нетипичным течением, вызванных микоплазмой (20–40%) и хла- мидиями (7–24%). Возможно сочетание этих двух возбудителей.

Более чем в 50% случаев развитию домашних пневмоний предшествует острая респираторная вирусная инфекция.

В этиологии госпитальных пневмоний играет роль как больничная флора, обычно резистентная к антибиотикам, так и аутофлора пациента. Характер флоры зависит от профиля стационара и эпидемиологического режима. Среди возбудителей госпитальных пневмоний ведущая роль принадлежит кишечной палочке, клебсиелле, протею, энтеробактеру, синегнойной палочке, реже – золотистому стафилококку. Часто инфицирование происходит при выполнении лечебных и диагностических манипуляций. Если пневмония вызвана аутофлорой, вид возбудителя и его чувствительность к антибиотикам определяются предшествующей терапией.

Ранние ВАП обусловлены, как правило, аутофлорой больного. Преобладают пневмококк и гемофильная палочка. Поздние ВАП чаще вызываются синегнойной палочкой, клебсиеллой, ацинетобактером, энтеробактером и другими грамотрица- тельными бактериями, реже – стафилококком. В динамике спектр возбудителей у пациентов с ВАП может меняться.

Этаология пневмоний у детей с иммунодефицитами имеет некоторые особенности. Так, у больных с первичными клеточными иммунодефицитами пневмонии чаще вызываются пневмоцистами и кандидами. При гуморальных иммунодефицитах наиболее значимы пневмококки, стафилококки, энтеробакте- рии. У ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, находящихся на длительной глюкокортикоидной терапии, пневмонии вызываются цитомегаловирусом, атипичными микобактерия- ми, грибами.