Педиатрия

5. тяжелые преморбидные заболевания, декомпенсацию которых может вызвать присоединившаяся пневмония;

6. отсутствие эффекта через 36–48 ч стартовой амбулаторной терапии;

7. социальные показания (отсутствие условий лечения на дому).

До наступления эффекта терапии следует соблюдать постельный режим. После нормализации температуры тела режим расширяется.

Особое внимание уделяется микроклимату помещения, в котором находится больной: производится регулярное проветривание, температура воздуха поддерживается в пределах зоны комфорта, при необходимости организуют увлажнение воздуха. При быстрой обратной динамике заболевания с 6–10-го дня можно начинать прогулки. Их организуют на открытом воздухе при температуре не ниже +10…+15 °С или на закрытой веранде. Закаливающие процедуры рекомендуется возобновлять через 10–14 дней после нормализации температуры тела.

Кормление и питание больных производится с учетом аппетита. У детей грудного и раннего возраста необходимо следить за питьевым режимом. В лихорадочном периоде количество жидкости в сутки увеличивается примерно на 20% по сравнению с возрастной нормой. У грудных детей объем жидкости, который больной не получил с пищей, должен быть возмещен в виде дополнительного питья, если не требуется ограничение жидкости. В рацион питания старших детей рекомендуется вводить легкоусвояемые продукты, дополнительно даются фрукты, соки. Особое внимание уделяется эстетическому оформлению пищи, что способствует стимуляции аппетита.

При дыхательной недостаточности I степени хватает регулярного проветривания помещения. При более тяжелой – показана кислородотерапия (носовая воронка, носовой катетер, маска, кювез, кислородная палатка), не позволяющая превысить потенциально токсичную концентрацию кислорода (60- 70%). Токсическое действие кислорода на сурфактантную систему легких можно уменьшить путем увлажнения кислорода и дополнительным назначением витамина Е. Эффективна спонтанная вентиляция обогащенной кислородом газовой смесью с положительным давлением 4–8 мм вод. ст. на выдохе (СВПД).

При дыхательной недостаточности II-III степени прибегают к внутривенному введению глюкозо-витаминно-энергетического комплекса: 20–30 мл 10–20% раствора глюкозы, 100- 200 мг аскорбиновой кислоты, 50–100 мг кокарбоксилазы, 5–10 мл 0,02% раствора рибофлавина. Можно также ввести цитохрам С, пантотенат кальция. При невозможности поддержания нормального газообмена с помощью простых методов проводится ИВЛ.

Антибактериальную терапию пневмоний при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного необходимо начинать незамедлительно. При сомнении в диагнозе у нетяжелого больного окончательное решение о целесообразности антибактериальной терапии принимают после рентгенографии.

Первичный выбор антибактериального препарата производится, как правило, эмпирически. При этом необходимо учитывать возраст пациента, характер течения пневмонии, эпидемиологическую обстановку, потенциальных возбудителей, предшествующую антибактериальную терапию. Лечение тяжелых и осложненных пневмоний всегда начинают с парентерального введения антибиотиков, при осложненных пневмониях антибиотики вводят внутривенно.

В клинической практике необходимо учитывать резистентность пневмококка к аминогликозидам, поэтому назначение их в качестве стартового антибиотика домашней пневмонии недопустимо. Более чем в 2/3 случаев пневмококк устойчив к ко- тримоксазолу. Анализ антибиотикотерапии показывает, что большинство возбудителей типичных пневмоний сохранили чувствительность к аминопенициллинам, особенно ингибиторзащищенным, а атипичных – к новым макролидам и тетра циклинам. Многие возбудители современных пневмоний вырабатывают ферменты р-лактамазы, способные разрушать бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины). Такой тип резистентности формируется, прежде всего, у пациентов, лечившихся ранее препаратами этой группы. Их флора сохранила чувствительность к защищенным аминопенициллинам, представляющим комбинацию аминопенициллина с химическими веществами, нейтрализующими бета-лактамазы бактерий.

При внутриутробных пневмониях препаратами выбора являются аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) и ин- гибиторзащищенные пенициллины (амоксициллина клавула- нат – аугментин, амоксиклав), амоксициллина сульбактам (сультасин) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, не- тилмицин).

Эмпирический выбор антибиотиков для лечения внебольничных пневмоний зависит от возраста ребенка и эпидемиологической обстановки (табл. 32).

Таблица 32. Чувствительность основных возбудителей внебольничных пневмоний к антибактериальным препаратам