Педиатрия

Ранние ВАП требуют назначения ингибиторзащищенных пенициллинов или цефалоспоринов II поколения. Альтернативными препаратами являются цефалоспорины III поколения в комбинации с аминогликозидами. Если ИВЛ начата с 3-х суток лечения в стационаре, то выбор антибиотика производится, как при госпитальных пневмониях. При поздних ВАП назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон), или IV поколения (цефепим), или антисинегнойные ингибиторзащищенные кар- бо amp;ипенициллины в комбинации с аминогликозидами. Альтернативные препараты – карбапенемы, в крайне тяжелых случаях – фторхинолоны.

При пневмониях у лиц с иммунодефицитами для эмпирической терапии применяются цефалоспорины III-IV поколений или ванкомицин с аминогликозидами. При пневхмоцистной инфекции показан ко-тримоксазол в высоких дозах (20 мг/кг в суг по триметоприму). При грибковой инфекции назначают противогрибковые антибиотики (флуконозол, амфотерицин В), при герпетической – ацикловир (виролекс), при цитомегало- вирусной – ганцикловир.

Для лечения вирусных пневмоний сульфаниламидные препараты и антибиотики неэффективны. Рекомендуются противовирусные препараты и симптоматическая терапия (сердечно-сосудистые средства, противокашлевые, отхаркивающие). Антибиотики (пенициллины, макролиды и др.) возможно применять в целях профилактики осложнений.

Если стартовая антибиотикотерапия эффективна, то следует продолжить лечение пневмонии. Тактика антибактериальной терапии меняется при отсутствии эффекта стартового антибиотика. Сохранение лихорадки при ухудшении состояния и (или) нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цито- за), при хламидиозе, пневмоцистозе (нарастание одышки и гипоксемии) – требуется смена антибиотика.

Сохранение фебрильной температуры через 24–48 ч при не- осложненной пневмонии и через 3–4 суток при осложненной пневмонии на фоне снижения степени токсикоза, уменьшения одышки, улучшения аппетита, при отсутствии отрицательной рентгенологической динамики (наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и (или) метапневмоническом плеврите) – смены антибиотика не требует.

Длительность антибиотикотерапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого обеспечивают иммунологические механизмы организма. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта этот период составляет обычно 7–10 дней, при тяжелых и осложненных формах пневмонии лечение должно быть более длительным (до 3 недель). Пневмония с нетипичным течением требует лечения макро- лидами до 14 дней. Терапия пневмоцистной инфекции котримоксазолом должна проводиться не менее 2–3 недель. Парентеральное введение антибиотика необходимо продолжить как минимум 2–3 суток после снижения лихорадки, затем переходить на пероральный прием препарата (ступенчатая схема).

При тяжелой и осложненной пневмонии, неполном эффекте или отсутствии эффекта стартовой терапии перед отменой ан-тибактериального лечения необходим рентгенологический контроль. Нетяжелая пневмония с полным эффектом стартовой терапии, нормализацией клинических данных не всегда требует рентгенологического контроля.

Необходимость в назначении противокашлевой терапии возникает только в том случае, когда кашель нарушает самочувствие и состояние больного. Например, когда у ребенка имеет место непродуктивный, сухой, мучительный, навязчивый кашель. При таком кашле не происходит полноценной эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета и освобождения рецепторов слизистой респираторного тракта от раздражающего воздействия. Показанием к проведению противокашлевой терапии (стоптусин, туссин плюс, сине- код) является также утрата защитного эффекта кашля и приобретение им патологического значения, при котором кашель может стать причиной различных осложнений (травматиза- ция слизистой оболочки гортани и бронхов, утрата эластичности легочной ткани с развитием пневмоторакса, пневмоме- диастинума, интерстициальной эмфиземы). Подавление влажного кашля недопустимо и оправдано способствование его большей эффективности (муколитики, отхаркивающие препараты).

Выбор мукоактивных препаратов должен осуществляться с учетом механизма их действия.

Классификация мукоактивных препаратов выглядит следующим образом.

1. Препараты прямого действия:

• муколитики – производные цистеина со свободной тио- ловой группой (за счет свободной SH-группы разрывают ди- сульфидные связи между гликопротеинами мокроты): ацетил- цистеин, цистеин, метилцистеин, этилцистеин, месна;

• мукогидротанты (способствуют внедрению воды в структуру бронхиального секрета): неорганический йод, вода, гипертонические солевые растворы, соли натрия и калия.

2. Препараты непрямого действия: