По голове себе постучи. Вся правда о мигрени и другой головной боли

Цит. по: Granot R. Botox for Migraine: Who is it for? What does it do? What does it feel like? [Электронный ресурс] / Dr. Ron Granot. – Режим доступа: https://eastneurology.com.au/2018/03/15/botox-for-migraine-who-is-it-for-what-does-it-do-what-does-it-feel-like/

Как эти медикаменты пришли в лечение мигрени? Честно говоря, по большей части случайно. Изначально они были разработаны для лечения совсем других заболеваний. Например, типичная история с ботулиническим токсином. Этот препарат активно используется для лечения мимических морщин, чаще у женщин. А у них и мигрень встречается часто. И в какой-то момент заметили, что пациентки, которым проводились инъекции ботокса, стали реже жаловаться на головные боли. Позже эта гипотеза была проверена уже в качественных рандомизированых плацебо-контролируемых клинических исследованиях, в которых участвовало больше одной тысячи пациентов. Оказалось, что он действительно помог больным, страдающим от мигрени, но только при особом ее типе – хронической мигрени, когда число дней с головной болью 15 и больше в месяц более трех месяцев подряд. А вот при мигрени менее 15 дней в месяц – ботокс был не лучше пустышки (плацебо).

Какие существуют особенности при выборе препарата для профилактики?

Когда мы подбираем терапию для больного, то ориентируемся в первую очередь на те плюсы и минусы, которые может человек получить. У каждого препарата может быть особый спектр побочных эффектов. Например, такой антидепрессант, как амитриптилин, может иногда вызывать сонливость, учащение ритма сердца, повышение аппетита и, соответственно, веса, сухость во рту. Конечно, эти нежелательные явления возникают не у всех пациентов, но мы обязаны про это рассказать, чтобы для человека они не стали неожиданностью. Кстати, иногда эти побочные эффекты могут быть совсем не побочными для конкретного человека, а даже желательными. Например, в случае с тем же амитриптилином, если у пациента наблюдается одновременно нарушение сна и потеря аппетита, то врач, конечно, в этой ситуации с большей вероятностью предпочтет этот препарат из-за его «бонусного» эффекта. Другой пример. У препарата топирамат, относящегося к группе эпилептических средств, бывают такие побочные эффекты, как трудности с обработкой информации (сложно думать), мурашки в кончиках пальцев, снижение аппетита и потеря веса. И в случае если у пациента исходный недостаток массы тела, то мы, конечно, не можем его назначить. Но при избыточной массе тела он даст дополнительные бонусы в виде уменьшения аппетита и веса.

И тут мы касаемся очень важного, практически ключевого в лечении любой болезни, в том числе и мигрени, момента. Выбор терапии, в том числе и профилактики мигрени, всегда ориентируется на запросы пациента. Решение о выборе терапии должно приниматься вместе с больным, 50 на 50 (конечно, если сам пациент этого хочет). Патерналистский подход, который практиковался в медицине (особенно в отечественной) столетиями, когда врач – царь и бог, назначающий только определенное лекарство: «Пей его и не задавай вопросов!» – менее эффективен. Мы должны обсуждать с пациентом его терапию, ее плюсы и минусы, что важно ему получить в итоге лечения, а что не очень. Мигрень не сокращает продолжительность жизни, но драматично снижает ее качество. Поэтому наша основная задача — повысить качество жизни пациента. И конечно, лечение не должно быть хуже болезни. Поэтому если пациент на фоне профилактической терапии испытывает какой-то дискомфорт из-за побочных эффектов, мы должны ее поменять, иначе в ней нет никакого смысла.

«Традиционные» средства для профилактики мигрени (антидепрессанты, противоэпилептические средства или препараты, влияющие на артериальное давление) назначают с минимально возможной дозировки для того, чтобы не возникали побочные эффекты. И постепенно каждые 5–7–10 дней повышают дозу, стремясь достигнуть рекомендованной дозы. То есть не назначаем препарат сразу в полной дозе, а стремимся подниматься к целевой дозе небольшими ступеньками. Например, препарат топирамат рекомендован в дозе 100 мг в сутки. Но мы начинаем с 25 мг, и каждую неделю поднимаемся на такое же количество: 50 мг, потом 75 мг и, наконец, 100 мг. Уже на этой рекомендованной дозе пациент должен провести 4–6 недель для того, чтобы понять – эффективна терапия или нет. Раньше этого срока сделать вывод, что терапия себя не оправдывает, к сожалению, невозможно. И конечно, такое медленное действие традиционной профилактической терапии не очень удобно как для врача, так и для пациента. Один из плюсов новых, современных лекарств заключается в том, что инъекции делаются раз в месяц и эффект некоторые пациенты ощущают уже через неделю.