Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

По мере необходимости терапевт должен разъяснять пациенту, какие функции исполняют ментальные действия, связанные с травмой, а также насколько эти действия согласуются с реальностью. Пациент в итоге должен прийти к пониманию, что его чувства, мысли и желания помогают ему функционировать во внешнем мире, оказывают влияние на его поведение и отношения с другими людьми. Очень часто для пациентов, страдающих от последствий травмы, чувствовать и действовать означает одно и то же. Например, у некоторых пациентов формируется страх в отношении самого переживания злости и в конечном счете отторжение всего с ним связанного: чувств, желаний, фантазий и мыслей, так как для них нет разницы между внутренними действиями и поступками, которые совершаются, например, в состоянии неконтролируемой ярости (см. главу 8). Задача терапевта состоит в том, чтобы разъяснить пациенту, опираясь на примеры из жизненного опыта самого пациента, что ментальные действия не обязательно влекут за собой поведенческие акты. Благодаря этому постепенно снижается доля импульсивных действий пациента за счет усиления его способности к рефлексии. Точнее, терапевт обучает пациента ментализации (Allen et al., 2008; Fonagy, 1997), постоянно обращая его внимание на переживания в данный конкретный момент времени, обозначая их и поощряя пациента к их наблюдению и пониманию. Ролевой тренинг является особенно эффективным средством для некоторых пациентов в овладении новыми способами поведения и для осознания внутреннего мира своих переживаний при условии, однако, что все диссоциативные части понимают условность ролевой игры и не принимают ее за что-то происходящее в реальности. Трудно переоценить важность специальных тренингов навыков регуляции и общения. Эти тренинги позволяют повысить психический уровень пациентов, что, в свою очередь, помогает им лучше управлять своими ментальными действиями и в особенности эмоциями. Существует множество структурированных моделей тренингов формирования навыков (Cloitre et al., 2002; Donovan et al., 2001; Fallot & Harris, 2002; Ford & Russo, 2006; Fosha, 2000, 2001; Linehan, 1993; Najavits, 2002; Rosenberg et al., 2001; Spiegel et al. & Butler, 2004; Ford et al., 2005). В терапии перед пациентами ставится задача постоянной практики, отработки этих навыков как на терапевтических сессиях, посвященных тренингу, так и в повседневной жизни. Прежде следует обучить пациента регуляции эмоций умеренной интенсивности, которые он испытывает в обыденных ситуациях: таких, например, эмоций, как раздражение, фрустрация, антипатия; и только потом обратиться к более сильным аффектам, таким как гнев и вина.

Использование символизации

Распознаванию, вербальному выражению и регуляции ментального содержания очень помогают метафоры и сравнения. Однако пациенты, страдающие от последствий психической травмы, обычно прибегают к буквальному выражению своих переживаний, так как использование языка символов требует от индивида достаточно высокого психического уровня, которым они, как правило, не обладают. Например, сравнения пациента своих ощущений в области живота с «бурлящим котлом», скорее всего, свидетельствует о его способности к символизации. Описание подобного ощущения другим пациентом, функционирование которого характеризуется более низким уровнем тенденций и слабой способностью к символизации, будет таким: «Это там, где живет моя мать [которая жестоко обращалась с пациентом]». Если у терапевта складывается впечатление, что пациент способен к символизации, то терапевт может попробовать предложить продолжить пациенту развитие метафоры, усиливая, таким образом, реализацию и расширяя концепцию внутреннего мира пациента: «Что находится в котле, что в нем бурлит?», «Откуда берется тепло для котла?», «Что могло бы унять это бурление?», «Если бы эта бурлящая масса обладала даром речи, то что бы она сказала?». Для этого терапевт может также использовать управляемое воображение (Van der Hart, 1985; Witztum et al., 1988). Однако терапевту следует проявлять осторожность и не прибегать к языку символов в работе с пациентами, для которых символизация пока еще остается недоступной. Вместо этого терапевт может использовать интервенции, направленные на проверку реалистичности и прояснение смысла высказываний: «Ваша мать поселилась у вас в желудке? В самом деле?» Другой возможностью является использование рисуночных техник, которые помогают выразить чувства и переживания пациента через визуальные образы. При обсуждении рисунков пациента терапевт просит его рассказать, какие чувства выражают те или иные образы, можно ли изменить состояние пациента к лучшему, если внести те или иные изменения в рисунок. Если такие перемены в состоянии пациента возможны, то терапевт может предложить пациенту создать новый рисунок, в котором были бы отражены эти изменения.

Работа с физическими ощущениями