Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Сильные шоковые эмоции могут возникать у пациентов, страдающих от последствий психической травмы, довольно легко, так что терапевт часто чувствует себя застигнутым врасплох аффективным штормом пациента. Например, совершенно безобидная фраза терапевта может привести пациента в ярость, что, в свою очередь, может вызвать неадекватную защитную реакцию у терапевта. В таких случаях важно вернуться к этому происшествию позже, на другой сессии, когда психический уровень и пациента и терапевта будут достаточными для обсуждения и понимания проблемной коммуникации а также того, какие интервенции терапевта были бы наиболее полезными, если бы данная ситуация повторилась. Это позволяет восстановить эмпатический контакт и терапевтические отношения, а также скорректировать представления пациента о том, как может повести себя терапевт в ситуации, когда пациент на него злится. Терапевт также может предложить пациенту вместе подумать о том, к каким еще способам сообщить терапевту о своем чувстве злости он мог бы прибегнуть: «Давайте подумаем вместе, как еще, помимо крика, вы могли бы дать мне знать, что вы сердитесь на меня». Так, в результате совместных усилий может сложиться новый сценарий восприятия, оценки и прогноза, в рамках которого в последующем будет происходить взаимодействие между пациентом и терапевтом.

Стыд. Стыд всегда сопутствует психической травматизации (Leskela et al., 2002) и тесно связан с диссоциацией (Irwin, 1998). Как правило, пациенту трудно найти слова для описания чувства стыда, которое он переживает. Обычно переживание стыда сопровождается реактивным и автоматическим отстранением, реакцией оцепенения, поведением покорности, дезадаптивными действиями, связанными с ненавистью к себе, а иногда с ожесточенным противостоянием. Очень часто усилия терапевтов, направленные на стыд как важное звено в сохранении паттернов дезадаптивных действий, терпят неудачу. Практически в каждой публикации, посвященной терапии последствий психической травмы насилия в детстве, работа со стыдом упоминается как важный элемент терапии, однако авторы очень редко приводят описание конкретных интервенций.

С самого начала лечения терапевт должен помнить о высокой вероятности того, что стыд является одной из превалирующих эмоций пациента, несмотря на то, что сам пациент, как правило, умалчивает об этом сильном чувстве. Именно с переживанием стыда, который пациент может испытывать в терапевтической ситуации, связаны такие внутренние маневры пациента, как проекции намерения отвержения на терапевта, а также реакции на ситуации, которым пациент придает смысл отвержения. Голоса, принадлежащие некоторым диссоциативным частям пациента, порой стыдят другие части его личности. Терапевт должен помнить, что при работе с этими внутренними коммуникациями одних только интервенций когнитивной терапии будет недостаточно: методы КБТ должны быть дополнены опытом терапевтических отношений. При этом терапевт должен адресовать интервенции не только тем частям, которые испытывают чувство стыда, но и тем, которые вызывают и усиливают его своими внутренними упреками и нападками (то есть защищающим или преследующим диссоциативным частям личности). Терапевту следует поощрять внутреннюю эмпатию диссоциативных частей по отношению друг к другу и поддерживать основанные на ней ментальные действия и поведенческие акты.

Хотя эмоция стыда доминирует во внутреннем мире пациентов, переживших психическую травму, однако в терапии сами они крайне редко обращаются к этому важному аспекту переживаний, так как осознание этого сильного чувства в контексте отношений с другим человеком является для них крайне болезненным. Поэтому одной из задач терапевта является помощь пациенту в обозначении и проговаривании того, как пациент переживает стыд. Например, у пациентов, жертв сексуального насилия, сильный стыд часто связан с сексуальным возбуждением, которое они испытали при сексуальном насилии. Те диссоциативные части, которые проявили сексуальное поведение во время насилия, становятся изгоями внутри личностной системы, так как другие части личности испытывают по отношению к ним стыд и отвращение. Поэтому в одной из ранних образовательных интервенций терапевт должен сообщить пациенту, что во время сексуального насилия часто бывает так, что жертва чувствует сексуальное возбуждение, и это является естественным и даже неизбежным физиологическим процессом, подобным автоматическому слюноотделению, когда во рту оказывается конфета.