Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Преодоление фобии диссоциативных частей в конечном счете предполагает слияние, которое может быть определено следующим образом: «Процесс или момент встречи двух и более [частей личности], конечной целью которой является соединение их в унитарную целостность» (Braun, 1986, p. xv; ср.: Kluft, 1993c). Пациенты часто боятся и избегают слияния. Такая реакция может рассматриваться как особый подтип фобии диссоциативных частей. Для того чтобы пациент преодолел эту фобию, терапевт должен тщательно исследовать сопротивление слиянию и не настаивать на нем, если психический уровень пациента не позволяет ему справиться с задачей слияния.

Полное объединение всех диссоциативных частей является такой трансформацией личности пациента, при которой благодаря интеграции устанавливается связь и согласованность между действиями, прежде принадлежащим разным частям, что в итоге приводит к полной реализации. Сферы систем действий и перцептивно-моторных циклов пациента претерпевают существенное расширение, они становятся гораздо более координированными, гибкими и взаимосвязанными, при этом устраняется пропасть между ВНЛ и АЛ. У пациента появляется гораздо больше возможностей рефлективного выбора поведенческих тенденций в данной конкретной ситуации, а его действия осуществляются на более высоком уровне психической эффективности. Во время и после завершения формирования целостной личности у людей, переживших травму, появляется чувство личностной соотнесенности со своим прошлым, настоящим и будущим. Они обретают одну унитарную личность, в которой есть одно Я, несущее в себе единственную субъективную идею себя, мира и отношений с этим миром (Nijenhuis, in press). Интегративные действия, результатом которых должно стать слияние двух или более диссоциативных частей пациента, осуществляются на третьей фазе психотерапии (см. главу 17). Однако частичные слияния разных частей личности могут происходить и на более ранних этапах терапии как краткий экскурс в третью фазу.

Использование рефлективных высокоуровневых ментальных действий: «внутренний источник мудрости»

Идея о раскрытии «источника внутренней мудрости» не нова ни в психологии, ни в области терапии диссоциативных расстройств (Comstock, 1991). Элленбергер (Ellenberger, 1970), отмечал, что пациентка Жане Жюстин интериоризировала своего доктора как фигуру мудрости. Когда она обращалась к этой внутренней репрезентации с вопросами, «он давал ей хорошие советы, которые, что интересно, не были простым повторением того, что он [Жане] действительно говорил ей когда-то, но отличались новизной и разумностью» (p. 369). По-видимому, у большинства диссоциативных пациентов ментальные действия мудрости и рефлексии, принадлежащие тенденциям высоких уровней иерархии, чаще всего сосредоточены в наблюдающих АЛ. Эти части не могут воплотить эти ментальные действия в поведении, но они способны говорить о них. Распознавание этих частей и установление с ними контакта является позитивным фактором в терапии, так как помогает развитию внутреннего сотрудничества между разными частями личности пациента и способствует формированию уверенности пациента в своих силах.

Истоки этого подхода принадлежат традиции терапевтического применения «недирективного» гипноза, когда терапевт предлагает пациенту обратиться к своему «бессознательному разуму» (или «внутреннему Я», «мудрецу») для решения важных проблем (Erickson, 1980; Van der Hart, 1988a). Кракойер (Krakauer, 2001) распространила этот подход на лечение пациентов со сложными диссоциативными расстройствами и предложила технику, в рамках которой диссоциативные части личности пациента обращаются к «внутренней мудрости бессознательного разума» за советом и просьбой направлять их действия. Линехан (Linehan, 1993) использовала понятие «мудрого Я» в работе с пограничными пациентами. Конечно, это вовсе не означает, что терапевт перекладывает всю ответственность за терапию на «внутреннюю мудрость» пациента, но принимает всерьез этот внутренний ресурс, поскольку он может повысить чувство автономии пациента, противостоя, таким образом, формированию дезадаптивной зависимости от терапевта (ср.: Steele et al., 2001).

В таблице 15.1 приведена подборка других терапевтических принципов и техник, которые следуют из того, что мы обсуждали выше, а также из базовых принципов терапии, которые были сформулированы в главе 12.

Таблица 15.1. Интервенции по преодолению фобии диссоциативных частей

РЕЗЮМЕ