Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

10). Потребность в защитных действиях постепенно снижается, так как в защитной системе происходят определенные изменения. Она становится более открытой к восприятию нюансов внутренней динамики и внешней ситуации и в меньшей степени использует диссоциацию. Эти изменения позволяют пациенту постепенно устанавливать отношения привязанности с терапевтом, что, в свою очередь, способствует росту психической эффективности частей, содержащих травматический опыт. Необходимо также помнить о задаче формирования отношения надежной привязанности между АЛ и ВНЛ. В противном случае с развитием терапевтического альянса у пациента будут усиливаться фантазии о терапевте-спасителе.

ПРЕОДОЛЕНИЕ ФОБИИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВОСПОМИНАНИЙ

Разрешения фобии данного типа является одной из наиболее сложных задач терапии, так как для ее решения необходимо, чтобы и ВНЛ и АЛ пациента обладали стабильно высокой способностью к интеграции. Внимание к темпу терапии и регуляции состояний гипо- и гипервозбуждения пациента являются здесь ключевым фактором успеха. Необходимо всегда помнить о противопоказаниях перехода к этой фазе (Boon, 1997; Kluft, 1997; Steele & Colrain, 1990; Van der Hart & Boon, 1997). К ним относятся: психоз, фиксация на действиях, принадлежащих тенденциям низшего уровня, быстрые и/или безостановочные переключения между частями личности, соматические заболевания, понижающее психический уровень, отсутствие стабильности в жизненной ситуации пациента, продолжающееся насилие и другие факторы, приводящие к снижению психического уровня пациента. Чем ниже психический уровень, тем больше осторожности и более медленный темп требуется при продвижении в терапии, тем чаще будет возникать необходимость возвращения к интервенциям первой фазы.

Двумя основными аспектами работы с травматическими воспоминаниями являются: управляемый синтез и управляемая реализация травматических воспоминаний. Управляемый синтез предполагает регулируемую и контролируемую конфронтацию с травматическими воспоминаниями. Терапевт активно поддерживает усилия пациента, направленные на синтез ранее диссоциированных ментальных действий и травматических воспоминаний, помогая при этом пациенту сохранять контакт с настоящим (Van der Hart & Steele, 2000). Эта работа синтеза предполагает обмен разных частей личностей пациента когнитивными, сенсомоторными, аффективными и поведенческими элементами воспоминаний. Управляемая реализация представляет собой терапевтический процесс, в котором пациент с помощью терапевта и, пользуясь его поддержкой, создает историю своей жизни, завершает работу горя, достигает персонификации и презентификации более высокого уровня.

Очень важно помнить, что интервенции по проработке травматических воспоминаний должны быть прекращены или отложены, если у пациента началось переживание флэш-бэк[44]. Терапевт старается объяснить пациенту (во время или после флэш-бэка), что проживание заново психотравмирующей ситуации как события настоящего, вызывающие шоковые эмоции, не принесет пользы: в этом нет необходимости, и пациент не должен вновь повторно проживать эти события. Прежде чем начнется работа с травматическими воспоминаниями, переживание флэш-бэк должно быть контейнировано[45], а пациент (и разные диссоциативные части) должен быть ориентирован в настоящем и осознавать контекст актуальной ситуации. Только при выполнении этих условий терапевт и пациент могут принять совместное решение о начале интервенций управляемого синтеза.

Хотя в литературе, посвященной терапии диссоциативных расстройств, для описания этого процесса часто используют такие выражения, как «контролируемое отреагирование» или «работа отреагирования» (Fine, 1993; Kluft, 1988, 1994a; Putnam, 1989; Ross, 1989), мы предпочитаем термины «управляемый синтез» и «управляемая реализация травматических воспоминаний», поскольку они передают идею интегративной природы ментальных действий синтеза и реализации, а не подчеркивают самостоятельную терапевтическую значимость катарсиса интенсивных негативных эмоций, сопровождавших травмирующее психику переживание (Howell, 2005; Huber, 2003; Van der Hart et al., 1993; см. критический анализ: Van der Hart & Brown, 1992).