Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

При работе с травматическими воспоминаниями терапевт должен быть внимателен к своему контрпереносу. На второй фазе наиболее распространенными являются два варианта развития контрпереноса (Van der Hart & Steele, 1999). Во-первых, «завороженность», непомерная увлеченность содержанием травматических воспоминаний пациента как контрфобическая установка по отношению к ним. Этот вариант контрпереноса может способствовать преждевременному и чрезмерному сосредоточению терапевтической работы на травматическом материале при недостаточном внимании к формированию у пациента навыков регуляции и стабилизации его повседневной жизни. Во-вторых, возможна слишком сильная идентификация терапевта с недостатком реализации пациента, следствием которой может стать своего рода негласный сговор между терапевтом и пациентом, направленный на избегание травматических воспоминаний пациента. Терапевту следует всегда быть внимательным к тому, что он делает в терапии и к мотивам своих действий, все время сверяя их с принятыми стандартами интервенций и терапевтического процесса. Нет ничего удивительного в том, что травматический материал может вызвать потрясение у терапевта, что он почувствует себя беспомощным перед лицом страданий и невыносимого одиночества, которые испытывали или продолжают испытывать его пациенты. Поэтому терапевту следует регулярно консультироваться или проходить личную терапию, а также иметь возможность супервизии и интервизии со своими коллегами для того, чтобы справляться со своими сильными эмоциональными реакциями, которые сопровождают его работу с пациентами.

Работа с травматическими воспоминаниями состоит из нескольких этапов (Van der Hart et al., 1993): 1) подготовка: на этом этапе осуществляется планирование предстоящей работы; 2) управляемый синтез: все аспекты травматических воспоминаний становятся доступны всем диссоциативным частям; 3) управляемая реализация: на этом этапе начинается создание связного рассказа, или нарратива, в это вовлекаются все части личности, происходит повышение уровня персонификации и презентификации. Работа на последней стадии в большей степени ориентирована на процесс и может потребовать значительного времени. В терапевтической работе с травматическими воспоминаниями часто упускаются важные связи, так как некоторые терапевты полагают, что «воссоздание» или синтез воспоминания являются конечной целью процесса и останавливаются на этом. Однако для пациентов с хронической травматизацией это, по сути, только начало сложного и долгого пути реализации. Для успеха работы на этом этапе очень важно участие ВНЛ пациента, хотя в некоторых случаях синтез и разные уровни реализации могут первоначально происходить среди АЛ. Например, АЛ, активностью которых руководят разные (под)системы защиты, могут быть интегрированы до того, как ВНЛ приступит к работе реализации травматических воспоминаний.

Подготовка

Интервенции подготовительного этапа работы с травматическими воспоминаниями направлены на то, чтобы пациент стал лучше ориентироваться в настоящем, учитывать контекст актуальной ситуации при осуществлении тех или иных действий, а также поддерживать хороший контакт с терапевтом. Настолько, насколько это возможно, терапевту следует постоянно уделять внимание укреплению связей пациента с настоящим на протяжении всей работы с травматическими воспоминаниями. В идеале результатом этих усилий является то, что одна из диссоциативных частей, например наблюдающая АЛ, приводит полное описание травматической сцены и соответствующего переживания, это происходит без риска неконтролируемого повторного проживания травмы. Повторные проживания травматического опыта, или флэш-бэки, могут происходить время от времени, но они являются симптомами расстройства и не имеют отношения к терапевтической проработке травматических воспоминаний. Важно следить, чтобы уровень возбуждения пациента не становился слишком высоким или слишком низким, чтобы поддерживалась некоторая мера контроля над деструктивными эмоциями, достаточная для того, чтобы предотвратить панику, повторную диссоциацию травматического воспоминания или фиксацию состояния гипервозбуждения.