Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Прежде терапевт должен определиться с объемом воспоминания, а также временными координатами начала и завершения события или конкретного эпизода, воспоминание о котором прорабатывается в терапии. Четко установленные временные границы переживания помогают реализации пациентом начала, продолжения и завершения события/эпизода прошлого (ср.: Sachs & Peterson, 1996). У некоторых диссоциативных частей может отсутствовать осознание того, что травматическое событие уже завершилось, осталось в прошлом, поэтому помощь этим частям в реализации травматического опыта во временном контексте является одним из ключевых моментов второй фазы терапии. Весьма полезной для терапевтической работы на второй фазе также может оказаться информация о патогенных ядрах, или «горячих точках» (см. главу 1), то есть наиболее тяжелых и дезорганизующих функционирование пациента элементах его травматических воспоминаний, конфронтации с которыми пациент стремится избежать любой ценой. Доступ к этим элементам травматического опыта может быть получен через коммуникацию с наблюдающими АЛ, однако другие диссоциативные части могут быть не готовы к восприятию этой информацией и реагировать на ее раскрытие нарушением регуляции возбуждения, в том числе состоянием флэш-бэк, что является нежелательным для интервенций проработки травматических воспоминаний. Поэтому для этих частей личности может быть создано или найдено безопасное место во внутреннем пространстве пациента, в котором они могу оставаться в то время, когда терапевт и АЛ, располагающая информацией о «горячих точках», обсуждают этот вопрос. Синтез пациентом патогенных ядер играет существенную роль в проработке и интеграции травматических воспоминаний.

Помимо прояснения содержания воспоминаний, на стадии планирования принимается решение о том, какие части примут участие в проработке воспоминаний в первую очередь. Обычно на начальном этапе второй фазы в интервенциях проработки травматических воспоминаний принимают непосредственное участие одна или две части, которые «владеют» этими воспоминаниями, а также те части, которые могут оказать поддержку, помогая структурировать переживание, ободряя, успокаивая во время работы синтеза и после ее завершения. Однако функционирование некоторых пациентов уже на первой фазе повышается настолько, что все части их личностной системы могут одновременно принять участие в управляемом синтезе.

Довольно часто наблюдающие части предоставляют лишь сухое перечисление фактов прошлого, на основании которого трудно определить патогенные ядра травматического опыта пациента, поэтому при работе с такими пациентами на подготовительном этапе второй фазы патогенные ядра могут быть выявлены косвенным путем через исследование убеждений и оценок, которые сформировались в результате психотравмирующих переживаний: «Как вы думаете, как могло то, о чем нам всем сейчас стало известно, повлиять на ваши мысли и представления о себе самом?», «Как это могло повлиять на ваши представления о других людях?» Пациент с помощью терапевта проигрывает в воображении наиболее неблагоприятные сценарии того, что может произойти на сессии при проработке патогенных ядер. Терапевт может предложить пациенту поразмышлять над следующими вопросами: «Как вы думаете, если вы станете вспоминать здесь то, что вы испытали, когда происходили все эти события, что может с вами произойти? Чего вы больше всего опасаетесь?» Выслушав ответы пациента, терапевт может продолжить: «Если это случится, как мы могли бы со всем этим справиться?»; «С чем еще вам было бы трудно справиться?»

Тщательная подготовка, предваряющая управляемый синтез, вносит вклад в решение задачи повышения психического уровня пациента, решение которой является необходимым условием успешной интеграции травматических воспоминаний. До начала работы синтеза, во время и после нее терапевт и пациент стараются предупредить или остановить поведение избегания и замещающие действия, препятствующие интеграции воспоминаний. Эти действия могут быть самыми разными: снижение уровня сознания, интенсивные дезорганизующие аффекты, самодеструктивное поведение.