Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль

Если ваш показатель перед сном составлял 95 мг/дл (5,3 ммоль/л) и 94 (5,3) в 3 часа ночи, а проснулись вы с 77 (4,3), кричите: «Ура!». Текущие дозы базального инсулина вам прекрасно подходят, поскольку уровень сахара в крови за ночь изменился всего на 18 мг/дл (1 ммоль/л).

Феномен Сомоджи

Что можно сказать о досадной необходимости проверять глюкозу посреди ночи? Никто не любит прерывать свой сон (конечно, за исключением тех случаев, когда игривый партнер затевает в постели что-то интересное). Уж лучше бы этой дополнительной проверке действительно иметь смысл. И, поверьте мне, смысл есть. Да еще какой.

Иногда уровень сахара в крови падает ночью – особенно до уровня ниже 70 мг/дл (3,9 ммоль/л). Это побуждает организм секретировать гормоны, которые поднимают уровень глюкозы к утру, и все это происходит без вашего ведома. В медицинских кругах это явление называют феноменом Сомоджи (по имени врача, который его обнаружил). Если его не отследить, то феномен может привести к неверному выбору дозы базального инсулина.

Рисунок 6.1. График тенденций с системы НМГ за ночь

Давайте рассмотрим пример, проиллюстрированный на рисунке 6.2 ниже. Ларри и двое его братьев, Дэрил и Дэррил, болеют диабетом (не самый привлекательный генофонд). Все они принимают гларгин для поддержки базального уровня инсулина. Утром у каждого при пробуждении уровень сахара в крови выше, чем в момент отхода ко сну. Они толком не понимают, что творится с уровнем глюкозы ночью, поэтому моментально все трое принимают решение увеличить дозу базального инсулина.

Рисунок 6.2. Три траектории повышения уровня глюкозы в крови к утру

Но если внимательно изучить информацию из таблицы 6–3, то можно прийти к более осмысленным решениям.

У Ларри резко повышается уровень глюкозы вскоре после того, как он ложится спать. Чтобы решить его проблему, достаточно будет добавить небольшую дозу инсулина короткого действия перед сном. Кроме того, Ларри подойдет инсулиновая помпа, потому что он может настроить подачу большего количества базального инсулина в первой половине ночи.

Таблица 6–3. Подбор схемы введения инсулина в зависимости от пациента

У Дэрила наблюдается стабильный подъем глюкозы в крови на протяжении ночи, поэтому ему нужно всего лишь увеличить дозу гларгина.

А вот Дэррил страдает от синдрома Сомоджи. Он испытывает гипогликемию посреди ночи, после чего глюкоза рикошетом подскакивает до высоких значений утром. Если он увеличит дозу базального инсулина, то ситуация усугубится еще сильнее. На самом деле ему надо снизить базальную дозу или добавить перекус перед сном, и его ситуация исправится.

Рисунок 6.3. Пример феномена Сомоджи

Если вы пользуетесь системой НМГ, то на рисунке 6.3 можно посмотреть хороший пример феномена Сомоджи, который происходит, пока человек спит. Обратите внимание, что за снижением уровня сахара в крови между часом и двумя ночи следует подъем на несколько часов.

Начальные дозы базального инсулина для тех, кто пользуется инсулиновой помпой

Помпа обеспечивает инсулиновый фон, выбрасывая крохотные порции быстродействующего инсулина каждые несколько минут и днем, и ночью. Постоянная инфузия инсулина короткого действия позволяет достичь сравнительно небольшого, но систематического присутствия инсулина в крови (смотрите рисунок 6.4).

Инсулин короткого действия лучше абсорбируется и работает эффективнее, чем инсулин длительного действия. В результате у среднестатистического пользователя инсулиновой помпы на 20 % ниже потребность в базальном инсулине, чем у тех, кто принимает препарат средней и длительной продолжительности действия.

Так как помпа позволяет устанавливать разные базальные настройки на разное время суток, то почему бы сразу не выставить режим подъемов и спадов базальной дозы? Но торопиться не следует. Даже если на инъекциях вы пришли к выводу, что паттерн уровня глюкозы в крови требует подъемов и спадов базального инсулина в определенное время суток, я все равно рекомендую вам изначально настроить помпу на ровный и стабильный фон, а затем подгонять его по методу, описанному в следующем параграфе. Разумеется, ровный и стабильный инсулиновый фон едва ли удовлетворит потребности людей с диабетом первого типа или многолетним диабетом второго типа. Но делать предположения о том, когда вам потребуются базальные пики и какой силы они должны быть на основании паттернов, установленных до появления помпы, было бы большой ошибкой.

Рисунок 6.4. Помпа доставляет крохотные порции быстродействующего инсулина в кровь в течение дня и ночи, обеспечивая «базис»

Чтобы определить начальную настройку доставки базального инсулина через помпу, можно пойти двумя путями: рассчитать по формуле (и получить очень приблизительный результат) или действовать «эмпирически» (и получить не такой грубый приблизительный результат).

Один из способов расчета по формуле основывается на текущей программе введения инсулина путем инъекций: