Рак легкого

Обычно при локализованной форме мелкоклеточного рака легкого проводится химиотерапия по одной из вышеуказанных схем (1 – 4 курса) в сочетании с лучевой терапией на область первичного очага, корня легкого и средостения с подведением суммарной дозы 30 – 45 Гр (50 – 60 Гр по изоэффекту). Начало лучевой терапии должно быть максимально приближено к началу химиотерапии, т. е. лучше всего лучевую терапию начинать либо на фоне проведения 1 – 2 курсов химиотерапии, либо после проведения оценки эффективности лечения после двух курсов химиотерапии.

Больные локализованным мелкоклеточным раком легкого, у которых достигнута полная клиническая ремиссия, имеют в 60 % случаев актуариальный риск возникновения метастазов в мозг в течение 2 – 3 лет с момента начала лечения. Риск развития метастазов в мозг может быть снижен более чем на 50 % при использовании профилактического облучения головного мозга в суммарной дозе 24 Гр, при этом 3-летняя выживаемость возрастает с 15 до 21 % (Бычков М. Б. [и др.], 2005).

Современная тактика лечения мелкоклеточного рака легкого (Бычков М. Б., Дгебуадзе Э. Н., Большакова С. А., 2005). Локализованный процесс:

1) химиотерапия (схема ЕР: этопозит + цисплатин; схема CAV: циклофосфамид + доксорубицин + винкристин);

2) лучевая терапия (ранняя, одновременно с 1-м или 2-м курсом ХТ; поздняя – с 3-м курсом ХТ, суммарная доза ЛТ – 45 Гр);

3) при наличии полной регрессии проводится профилактическое облучение головного мозга – СОД 30 Гр.

Распространенный процесс:

1) химиотерапия (схемы ЕР, CAV или CDE 4 – 6 курсов);

2) лучевая терапия – проводится на отдаленные очаги поражения.

5.4. Принцип терапии больных с распространенным мелкоклеточным раком легкого

У больных с распространенным мелкоклеточным раком легкого основным методом лечения является комбинированная химиотерапия в тех же режимах, что и при локализованной форме, а облучение проводится по специальным показаниям. Общая эффективность химиотерапии составляет 70 %, но полная регрессия достигается лишь у 20 % больных. В то же время выживаемость больных при достижении полной регрессии опухоли достоверно выше, чем у больных, лечившихся с частичным эффектом, и приближается к выживаемости больных с локализованным мелкоклеточным раком легкого.

При метастазах мелкоклеточного рака легкого в костный мозг, метастатическом плеврите, метастазах в отдаленные лимфатические узлы методом выбора является комбинированная химиотерапия. При метастатическом поражении лимфоузлов средостения с синдромом сдавления верхней полой вены целесообразно применять комбинированное лечение (химиотерапию в сочетании с лучевой терапией). При метастатическом поражении костей, головного мозга, надпочечников методом выбора является лучевая терапия. При метастазах в головной мозг лучевая терапия в дозе СОД 30 Гр позволяет получить клинический эффект у 70 % больных, причем у половины из них регистрируется полная регрессия опухоли по данным КТ. В последнее время появились данные о возможности использования системной химиотерапии при метастазах мелкоклеточного рака легкого в головной мозг.

5.5. Терапевтическая тактика при рецидиве мелкоклеточного рака легкого

Несмотря на высокую чувствительность мелкоклеточного рака легкого к химио– и лучевой терапии, он рецидивирует. В таких случаях выбор терапевтической тактики – это химиотерапия 2-й линии, которая зависит от ответа на первую линию терапии, интервала времени, прошедшего после ее окончания, и от характера распространенности опухоли.

Принято различать больных с чувствительным рецидивом мелкоклеточного рака легкого, имевших полный или частичный эффект от первой линии химиотерапии и прогрессирование опухолевого процесса не менее чем через 3 мес. после окончания индуцированной терапии, и больных с рефрактерным рецидивом, прогрессировавших в процессе индукционной терапии или менее чем через 3 мес. после ее окончания.

Прогноз для больных с рецидивом мелкоклеточного рака легких крайне неблагоприятен, так как нет оснований на излечение этих больных. Особенно неблагоприятен он для больных при рефрактерном рецидиве, когда медиана выживаемости после обнаружения рецидива не превышает 3 – 4 мес.

При чувствительном рецидиве возможна попытка повторного применения терапевтического режима, который был эффективен при первичной терапии.

Для больных с рефрактерным рецидивом целесообразно применение противоопухолевых препаратов или комбинаций, не использовавшихся в процессе индуктивной терапии. Ответ на химиотерапию при рецидивном мелкоклеточном раке легкого зависит от того, чувствительный это рецидив или нет (рефрактерный).

По данным K. Kelly (2000), топотекан был эффективен у 24 % больных, при чувствительности егов5%прирезистентном рецидиве.