1. Может ли ваш ребенок купить себе алкогольные напитки (пиво, коктейли и др.)?
2. Замечали ли вы, что в магазинах вашего района алкоголь продают несовершеннолетним?
3. Считают ли взрослые, близкие вашему ребенку, что пить, курить, принимать лекарства в больших количествах – вполне нормально?
4. Есть ли недалеко от вашего дома или школы торговые заведения, продающие алкогольные напитки?
5. Живете ли вы в крайне тяжелых материальных условиях (постоянные долги, недоедание) или, напротив, ваши материальные условия далеко отстоят от возможностей окружающих (в этом случае тоже отвечайте «да»)?
6. Ваш брак – в состоянии затяжного и серьезного конфликта (постоянные ссоры, дни молчания, отсутствие согласия в решении важных вопросов)? Может быть, существует конфликт между другими взрослыми, воспитывающими ребенка?
7. Ваш ребенок проводит с вами время неохотно (мало разговаривает, избегает контактов, замыкается в себе)?
8. Часто ли ваш ребенок бывал агрессивен в раннем детстве (до десяти лет)?
9. У вашего ребенка постоянные неудачи в школе?
10. Напиваются ли ваши соседи, нарушают ли закон, хулиганят ли они?
11. Есть ли в семье родственники, зависимые от алкоголя?
12. Вы замечаете у своего ребенка пренебрежение по отношению к своему будущему (обучение, профессия)?
13. Пьет ли кто-либо в семье (употребляет наркотики) хотя бы время от времени?
14. Даете ли вы детям полную свободу поведения в отношении алкоголя и наркотиков?
15. В раннем детстве вашего ребенка не принимали в свою компанию ровесники?
16. Друзья и ровесники вашего ребенка курят, выпивают, пробуют наркотики?
17. Ваш ребенок испытывает чувство одиночества, он изолирован, у него нет друзей?
18. Случалось ли вам замечать, что ваш ребенок положительно отзывается о курении, алкоголе или что он ждет удовольствий от употребления алкоголя, наркотиков?
19. Был ли у вашего ребенка ранний (до четырнадцати-пятнадцати лет) контакт с алкоголем, курением, наркотиками?
20. Испытывали ли вы трудности при ответах на эти вопросы?
Все положительные ответы соответствуют одному баллу.