Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение

Шелушащиеся бляшки быстро нашлись на волосистой части головы и ягодицах менеджера – и мы точно знаем, что пасьянс сошелся.

Да, ревматологи еще и трусы попросят вас снять. Мы такие.

Семь распухших коленок – на пятерых пациентов. Пять разных диагнозов. На рентгене коленных суставов – картина одинаковая. О чем это говорит?

По рентгену колена и по факту болей в нем диагноз не поставить. Мы смотрим шире: что еще есть в уравнении.

Прошло два года.

Та же палата.

Ко мне поступает Малыш Сережа. Хромает. Опухшие колени. Теперь уже оба. А еще… У Сережи не гнется шея.

Сережа не пил таблеток. Сережа не ходил к ревматологу.

Я уже знаю, что будет на рентгене. Воспаление в крестцово-подвздошных сочленениях. Третья стадия. Болезнь Бехтерева.

– Сережа, где же ты был два года?

Мама плачет. Сережа тоже.

– Это не конец, – говорю я им. – Это только начало большого пути. Нам есть за что бороться. За объем движений в грудном и поясничном отделе. За коленки.

И мы начинаем сначала. С опозданием на два года.

А что же остальные?

Резчик вырезает невероятные картины по дереву и исправно пьет таблетки. И делает зарядку, каждый день.

Палыч сторговался сам с собой и соблюдает диету. Шесть дней в неделю. Что уже неплохо.

Трактористу идеально подошел метотрексат. Он лихо управляется с трактором. Его работодатель не знает о диагнозе.

– Иначе выгонит! Зачем мне пенсия в таком возрасте? Я еще ого-го! – с гордостью говорит он. – Помирать нам рановато, есть у нас еще дома дела, – поет и улыбается.

Менеджер достиг ремиссии. Мы отменили метотрексат. И через полгода после его отмены молодой семье дали отмашку – можно планировать малыша!

Вот такая история о мужских коленках получилась.

Глава 8 Боли в кистях и разноцветные пальцы

Раз уж уважили коленные суставы, не могу обойти вниманием кисти. Гадали по коленке – теперь погадаем по руке.

Давайте решим задачку. Суставы рук болят и припухают. Какой это диагноз?

И снова упрямый ревматолог скажет: данных недостаточно. Давайте их добывать – вместе.

Будем задавать пациенту следующие уточняющие вопросы.

1. Болят обе кисти или одна?

2. Есть ли утренняя скованность и сколько она длится?

3. Какие именно суставы болят? В кистях их много.

Дистальные межфаланговые – ближайшие к ногтям. Проксимальные межфаланговые – второй сустав по счету от кончика пальца. Пястно-фаланговые суставы – суставы в основании пальцев. Лучезапястные суставы – те самые, на которых девочки носят браслеты.

4. Есть припухание суставов?

5. Уточнение обязательное – припухание суставов или пальцев целиком? А может, это отек всей кисти целиком? Одной или обеих?

Обязательно оцениваем анализы:

■ общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ;

■ мочевая кислота;

■ ревматоидный фактор, антицитруллиновые антитела;

■ антинуклеарный фактор, ANA иммуноблот.

И пришло время снимков. Обязательно – рентгенограмма обеих кистей. Обеих. Даже если беспокоит только одна. В прямой проекции.

С захватом лучезапястных суставов – это тоже принципиально.

На пленке. Ибо снимок на бумаге – это гадание по принтеру.

Зачем так много информации? Ведь болят только кисти! А затем, что за болями в кистях может стоять полдюжины диагнозов.

Ревматоидный артрит – это:

■ боли в обеих кистях;

■ припухание суставов;

■ чаще это лучезапястные, пястно-фаланговые суставы и проксимальные межфаланговые суставы;

■ утренняя скованность больше получаса и даже до обеда;

■ часто беспокоят не только кисти, но и другие суставы. Любые из ваших двухсот двадцати;

■ в анализах обнаруживаются положительные ревматоидный фактор и/или антицитруллиновые антитела. Это аутоантитела, которые собственный организм пациента вырабатывает против собственных суставов. Это достаточно специфические иммунные показатели;

■ на рентгене – эрозии, краевые дефекты в костях запястья и в пястных костях.

Псориатический артрит:

■ симметрия пораженных суставов не обязательна;

■ при поражении кистей часто встречается дактилит – воспаление и отек пальца целиком, на нашем жаргоне – «палец-сосиска»;

■ характерно поражение суставов «по продолжению» – то есть на одном пальце могут быть воспалены все три сустава: ПФС, ПМФС и ДМФС;

■ на рентгене – тоже эрозии;

■ а вот ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела почти всегда будут отрицательными;

■ очень облегчает диагностику наличие классических псориатических бляшек на коже. С характерным шелушением.

Системная склеродермия и ее проявления:

■ индуративный отек – суставы отекают плотным отеком;

■ синдром Рейно – пальцы кистей очень чутко реагируют на холод. И даже на небольшую прохладу. При контакте с холодными предметами или с прохладной водой, воздухом – пальцы белеют, краснеют, синеют;