Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение

1. В клапанах. Створки клапана – это ворота из одной полости сердца в другую. Створки становятся более толстыми, шероховатыми, спаиваются друг с другом. В итоге просвет клапана при открытии уменьшается, иногда в несколько раз. Сердце не успевает пропустить через суженное отверстие необходимое количество крови. Это приобретенный порок сердца. И причина его – ревматизм.

2. В мышце сердца (миокарде). Она теряет свою упругость, эластичность. Это приводит к сердечной недостаточности. Сердце из мышечного насоса превращается в растянутый мешок.

3. В околосердечной сумке (перикарде). Скапливается воспалительная жидкость (выпот). Она склеивает листки перикарда. И сердце во время отдыха не может расслабиться и отдохнуть в полной мере.

Все эти признаки доктор может… услышать. Ухом. Приложенным к груди пациента. Музыка сердца подскажет диагноз.

А что же с суставами?

Где вторая часть души Волан-де-Морта?

Партизанский ревматологический отряд имени Киселя выдаст главную тайну. Главный виноватый в нашей истории– стрептококк. А точнее, β-гемолитический стрептококк группы А. Именно он вызывает ревматизм во всех его ипостасях.

Острая стрептококковая носоглоточная инфекция встречается у 20–50 % школьников – представляете?

Три процента из тех, кто носит в себе стрептококк, уже находятся в группе риска. Путем несложных вычислений: в каждой школе, в любой параллели есть один ребенок, который перенес или перенесет острую ревматическую лихорадку. И при отсутствии лечения приобретет порок сердца.

Как же мы ставим диагноз острой ревматической лихорадки?

Проверяем пациента на наличие следующих критериев.

Пять больших критериев, созданные Киселем:

1) кардит (сердце);

2) артрит (суставы, обязательно во множественном числе);

3) хорея (поражение нервной системы);

4) кольцевидная эритема;

5) подкожные ревматические узелки.

В 1944 году американский кардиолог Джонс добавил «малые» критерии острой ревматической лихорадки. Вот они, лишь слегка модифицированные за 80 лет:

1) боли в суставах;

2) лихорадка;

3) повышение СОЭ, СРБ;

4) ЭКГ-изменения;

5) УЗИ-признаки нарушения работы клапанов сердца.

И снова математика:

2 больших критерия

или

1 большой и 2 малых

+ наличие стрептококка

= диагноз – острая ревматическая лихорадка.

Как мы ищем стрептококк:

1) посев из зева/носа или экспресс-тест (стрептест).

Либо, что более информативно,

2) повышение титров антител против стрептококка (антистрептолизиновые антитела).

Спасибо Киселю и Джонсу! В период с 1940-х до 1990-х ревматизм стал встречаться в пятнадцать раз реже. Не на 15 %, вдумайтесь. В пятнадцать раз!

Однако! В 80–90-х годах ревматизм вероломно вернулся. Вспышки были и в США, и в России.

Почему?

1. Ослабление настороженности врачей – болезнь стала редко встречаться.

2. Неполное обследование и лечение пациентов со стрептококковым фарингитом.

3. Стертое течение болезни.

«I'll be back», – сказал ревматизм. Собственно говоря, он и сейчас… на пороге.

Самые частые вопросы о ревматизме

И все-таки при ревматизме болят суставы?

«Ревматизм лижет суставы и кусает сердце» – фразочка из студенчества.

Несмотря на сильные боли (трудно дойти до туалета и даже пошевелиться) и вовлечение большого количества суставов, – воспаление в суставах пройдет… само за две-три недели. А с участием противовоспалительных препаратов – за несколько часов. Суставы останутся целыми. Никаких деформаций.

Кто такая хорея?

Хорея – поражение нервной системы при остром начале ревматизма. Чаще у девочек 7–10 лет.

Как заподозрить?

Изменения в ребенке, который накануне перенес ангину / эпизод сильных болей в суставах:

■ ранее усидчивый ребенок стал беспокойным, рассеянным;

■ испортился почерк;

■ появились гримасы, тики;

■ ваш ребенок разбил третью чашку за неделю, нарушена мелкая координация;

■ не может долго сидеть, ходить;

■ быстро устает, слабость в мышцах;

■ перепады настроения.

Когда надо обследоваться на стрептококк?

Когда после ангины (тонзиллита/фарингита):

■ появилась одышка, слабость, перебои в работе сердца;

■ очень сильно и разом заболели все суставы, так что и шаг сделать больно;

■ появились высыпания «а-ля засос» – кольцевидная эритема;

■ вы или ваш доктор нашли малоподвижные узелки на локтях / лодыжках / пяточных сухожилиях / затылке. А вскоре они бесследно пропали. Это те самые ревматические узелки.

А кольцевидная эритема чешется?

■ не чешется;

■ может мигрировать;

■ бледнеет при надавливании;

■ исчезает бесследно;

■ не располагается на лице;

■ высыпания не уплотнены.

А вакцина от ревматизма есть?