Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение

Баня, кстати, находится на том же перекрестке, что и наша больница. Так получилось.

Мне приходится войти в роль кота Леопольда.

– Ребята, давайте жить дружно. Афанасий Афанасьевич, сами, аккуратненько, расправьте кисть настолько, насколько сможете. Мы ее сфотографируем, в двух проекциях, да, Нина Дмитриевна? А если что-то нас смутит, пойдем на томограф… или к узистам… Решим по ходу дела.

Общими усилиями мы делаем снимок. Смотрим вместе с рентгенологом. Кости целы – гнойного воспаления нет. Но… большое количество просветлений – дырочек в костях. Следы воспалительного процесса. Я б даже сказала, воспалительного пожара.

На рентгене видны только кости. Мягкие ткани – это УЗИ или МРТ.

Но не менее важно знать, что в крови у пациента – есть ли признаки септического процесса, ведь мы исключили только остеомиелит. А вот флегмона – гнойное разлитое воспаление мягких тканей – на рентгене не видна.

– Идемте за мной.

Под неодобрительные взгляды увеличившейся очереди идем в ординаторскую. Договариваюсь с лабораторией, чтобы кровь пациенту взяли прямо сейчас – снова то самое цито!

И, пользуясь хорошими отношениями, прошу моего любимого, золотого узиста посмотреть ручку.

– Через два часа, ладно? Заглянуть в кабинет, если что – подождать.

– Сколько подождать?

– Не знаю, ну сама понимаешь, смотря какая очередь набежит.

Анализы пришли уже минут через сорок, все. В работе только уровень СОЭ. Этот анализ, как известно, считается час.

– Чисто технически процесс не ускорить, но уже видно, что СОЭ за сорок, – рапортует лаборант из цитовой лаборатории.

В крови – выраженное воспаление. Но не септическое. Признаков бактериальной инфекции нет.

– Ну так что? Подагра, что ль, у меня, доктор дорогой?

Подагра – болезнь королей в Средние века, а в наше время – болезнь очень умных и харизматичных начальников.

Мочевая кислота накапливается в организме и бьет – по суставам, почкам и мозгу. И если суставам достается подагрическая атака, а почкам – красивые коралловидные камни, то мозгу мочевая кислота выдает бонус – в виде отличного его функционирования.

Это прям допинг в чистом виде. Кофеин.

Многие исторические личности – столпы мировой истории – страдали подагрой. Суворов, Иван Грозный, Петр Первый, Отто фон Бисмарк, сэр Уинстон Черчилль, Оливер Кромвель, Горацио Нельсон… Этот список может растянуться на несколько страниц. Прорывы в науке, политике, военных действиях, философии…

Сморим в анализы, а мочевая кислота – в норме. Вуаля!

– Не подагра, все зря, – грустно выдыхает пациент, все еще баюкая правую руку.

– Подагра-подагра, – потираю я руки.

– Ну, доктор, давайте не притягивать за уши, – начинает наставительно мой пациент.

Да-а-а, иногда коллеги-пациенты – это испытание выдержки и веры в себя.

– Во время подагрического приступа мочевая кислота обычно бывает в норме. Или даже ниже нормы. Она вся там…

– Где – там?

– Там, где болит.

Отправляю на УЗИ сомневающегося пациента.

В критериях диагностики вы не найдете метода УЗИ. Он до сих пор считается перспективным. И я надеюсь, что УЗИ будет предложено в качестве дополнительного критерия диагностики подагрического артрита.

– Есть «двойной контур»! – слышу в трубку от чудо-узиста.

– Спасибо тебе, Юлечка Александровна, добрый человек! – еще одно подтверждение подагрического артрита.

«Двойной контур» мы видим из-за кристаллов мочевой кислоты, которые скапливаются на поверхности хряща. При ультразвуковом исследовании специалист наблюдает дополнительную светлую линию параллельно линии перехода субхондральной кости в хрящ.

«Две полоски! Есть две полоски», – иду и напеваю. Санитарки косятся.

Ну все, пошел слух… Поше-е-е-ел…

С чувством разгаданной загадки зову пациента. Делюсь новостью о двойной радуге на УЗИ.

– А теперь рассказывайте, чем лечились, что уже пили. Есть ли аллергия на препараты?

– Ой, чем я только не лечился. Хряпну диклофенак – и в операционную. Потом перестал помогать, так я мешал нимесил и аркоксию, ну, через день. Потом стал колоть дексаметазон. Но и его хватало всего на день. Стал подкалывать дипроспан.

Все мыслимые и немыслимые ошибки совершены. Совмещаем несовместимое. Ай да коллега, ай да… молодец.

– Мне напарник-то сразу поставил подагру. И сказал пить аллопуринол. Ну я и пью.

«Ого, а мальчик-то ушел в пике. Как только желудочно-кишечное кровотечение не свершилось…» – мелькает мысль.

Тузы из рукавов продолжаются

– Да вот, у меня и выписка есть. Из хирургии.

– Почему из хирургии?

– Так с кровотечением попал к ним, уже и не помню как. Грохнулся посреди улицы, говорят. Спасибо, скорую вызвали быстро.

В выписке – ушитая язва желудка.

Та-а-ак, задача усложняется. Нам нужно снять острейшую боль в суставах. У пациента с зашкаливающим риском со стороны желудочно-кишечного тракта.

– Ой, я забыл вам сказать, милый доктор. У меня порок сердца. Давнишний. Оперировать боюсь. Таблетки пью.

Ой, мамочки. Обложили со всех сторон.

Нельзя. Ничего нельзя. Высокоселективные препараты максимально защищают желудок. Но противопоказаны пациентам с сердечными проблемами.