Руководство для врачей неотложной помощи

При улучшении состояния (при повышении систолического давления до 90-100 мм рт. ст., диуреза более 10 кап./мин) продолжают дробное введение реполиглюкина по 100–150 мл (до 400–600 мл) под контролем состояния легких: при появлении покашливания, частого дыхания и влажных хрипов введение жидкости прекращается; следует ввести 1 мл 2 % раствора промедола и 2 мл 0,25 % раствора дроперидола, дать увлажненный кислород.

Поддержание артериального давления на уровне, обеспечивающем достаточное перфузионное давление в коронарных сосудах, является решающим фактором в лечении больных с кардиогенным шоком. Известно, что при повышении среднего аортального давления до 80 мм рт. ст. линейно возрастает коронарный кровоток; при повышении коронарного кровотока выше 80 мм рт. ст. его линейная зависимость от давления исчезает (дальнейшее повышение перфузионного давления вызывает относительно небольшое увеличение коронарного кровотока). Поэтому стремятся поддерживать среднее аортальное давление в пределах 70–80 мм рт. ст. (более высокие цифры необходимы для лиц, страдающих гипертензией). Полагают, что при систолическом артериальном давлении 90-100 мм рт. ст. достигается максимальный сердечный выброс при минимальной вазоконстрикции. В настоящее время вазоактивным препаратом выбора считают допамин или дофамин. Допамин — предшественник норадреналина — обладает положительным ино- и хронотропным действием, селективно увеличивает перфузию почечных и мезентериальных артерий, уменьшает перфузию кожи и мышц. Эффект существенно зависит от дозы препарата. При дозе 1–6 мкг/кг/мин достигается увеличение кровотока в почечных и мезентериальных сосудах, а также улучшение сократительной функции миокарда. Однако эта доза недостаточна для лечения больных кардиогенным шоком. Оптимальной для лечения кардиогенного шока считают дозу 6-12 мкг/кг/мин, которая существенно увеличивает сократимость миокарда, повышает сердечный выброс и в меньшей степени артериальное давление.

Необходимыми компонентами лечения кардиогенного шока являются глюкокортикоццы (в связи с их общим противошоковым действием и стабилизирующим влиянием на клеточные и лизосомные мембраны). Внутривенно вводят преднизолон (в дозе 180 мг и более) или гидрокортизон (в дозе 300–400 мг).

Последнее время подчеркивается важность и необходимость проведения противотромботической терапии при остром инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком. Эта терапия способствует прекращению процесса внутрисосудистого свертывания в микроциркуляторном русле, обеспечивает более стойкий эффект других противошоковых мероприятий; она должна начинаться в самые ранние сроки развития инфаркта миокарда (уже на догоспитальном этапе) и комбинироваться с внутривенным капельным введением реополиглюкина в дозе 400–800 мл в сутки в зависимости, от степени выраженности гиповолемии (при контроле центрального венозного давления и состояния малого круга кровообращения).

Коррекция кислотно-основного состояния достигается путем введения (внутривенно капельно) 4 % раствора натрия бикарбоната, трисамина, трисбуфера.

3.1.6. Нарушения ритма сердца

Аритмии — это такие нарушения сердечной деятельности, когда изменяются функции сердца, которые обеспечивают ритмическое и последовательное сокращение его отделов. Этот вид патологии встречается довольно часто. В здоровом сердце максимальный автоматизм имеет синусовый узел. Если под влиянием каких-либо причин прекращается доминирование синусового узла, создаются условия для возникновения аритмий.

Как показали исследования, проведенные в клинике неотложной кардиологии НИИ СП им. И. И. Джанелидзе, патофизиологической основой аритмий являются метаболические расстройства, обусловленные нарушением цАМФ-цГМФ-зависимых регуляторных механизмов, ведущих к избытку гидроперекисей липидов и дигоксиноподобного фактора в миокарде и сыворотке крови.

В клинической практике наиболее распространенным и надежным методом распознавания аритмий является электрокардиографический. Электрокардиографическими критериями нормального синусового ритма являются:

— зубцы Р положительные в отведениях I и II, отрицательные в aVR;

— интервал P-Q 0,11-0,20 с, постоянный;

— постоянная форма зубца Р в каждом отведении;

— частота сердечных сокращений 61–85 в минуту или 60-100 в минуту;

— равные друг другу (постоянные) интервалы R-R; разница между максимальным и минимальным интервалами не превышает 20 %.