Руководство для врачей неотложной помощи

Нарушения образования импульсов в синусовом узле. Синусовая тахикардия — учащение сердёчной деятельности в состоянии покоя более 90-100 сокращений в минуту с правильным ритмом, когда водителем сердечного ритма является синусовый узел. У взрослых синусовая тахикардия редко превышает 160 сокращений в минуту, лишь в некоторых случаях (при максимальной физической нагрузке у молодых людей) достигает 190–200 сокращений в минуту. В ее возникновении играют роль: повышение симпатического тонуса, понижение тонуса блуждающего нерва, непосредственное воздействие на синусовый узел гипоксемии, ацидоза, повышения температуры тела, интоксикации и инфекции.

Тахикардия может быть физиологический (при физических усилиях, страхе, быстром вставании), неврогенной (при неврозах, нейроциркуляторных дистониях), обусловленной заболеванием сердечно-сосудистой системы (миокардиты, дистрофии миокарда, пороки клапанов, сердечная недостаточность, «острое» и «хроническое легочное сердце», инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, шок, коллапс), связанной с медикаментозными и токсическими явлениями, анемией.

Тахикардия укорачивает диастолу, повышает потребность сердца в кислороде, способствует возникновению относительной коронарной недостаточности.

Характерны жалобы больного на сердцебиение, чувство тяжести или боли в области сердца, I тон усилен (или расщеплен), II тон ослаблен, маятникообразный ритм или эмбриокардия.

Электрокардиографические критерии синусовой тахикардии:

1) уменьшение продолжительности интервала Р-Р (< 0,60), частота сердечных сокращений более 100 в минуту;

2) ритм предсердий и желудочков одинаковый;

3) интервал Р-Q не более 0,18-0,19 с, постоянный;

4) зубцы Р положительные в отведении II, отрицательные в aVR;

5) поворот среднего вектора зубца Р вправо во фронтальной плоскости, в отведениях V_1–2 зубцы Р не изменяются;

6) нисходящее смещение сегмента PQ и восходящее смещение сегмента ST при выраженной тахикардии ниже изоэлектрической линии.

Синусовую тахикардию необходимо дифференцировать с пароксизмальной и непароксиэмальной предсердной тахикардией, тахикардией из АВ-соединения, трепетанием предсердий 1:1, тахисистолической формой мерцательной аритмии, желудочковой пароксизмальной тахикардией.

Лечение синусовой тахикардии зависит от основного заболевания. Должны быть исключены: чай, кофе, алкоголь, острые блюда. При экстракардиальной (неврогенной) форме назначают психотерапию, седативные средства, транквилизаторы и нейролептики (мепробамат, диазепам и др.), по показаниям — бета-блокаторы (индерал, обзидан по 20 мг 3 раза в день, вискен по 5 мг 3 раза в день), резерпин — по 0,1 мг 2–3 раза в день, изоптин — по 40 мг 3 раза в день. При кардиальной форме синусовой тахикардии с явлениями сердечной недостаточности лечение главным образом направлено на борьбу с основным патологическим процессом (ревматизм, ИБС и др.), могут быть использованы сердечные гликозиды, мочегонные препараты (по показаниям).

Синусовая брадикардия — характеризуется уменьшением числа сердечных сокращений до 60, но не менее 40 в минуту. Причинами синусовой брадикардии являются: повышение тонуса блуждающего нерва, понижение тонуса симпатического нерва, прямое воздействие на клетки синусового узла (гипоксемия, инфекция, интоксикация, некроз). В развитии синусовой брадикардии большую роль играют конституциональные особенности, влияние занятий спортом, некрозы с ваготонией, заболевания центральной нервной системы с повышением внутричерепного давления, ваго-вагальные рефлексы при патологии внутренних органов, сверхчувствительный каротвдный синус, микседема, гипопитуитаризм, токсические и медикаментозные влияния (наперстянка, опиаты, хинидин, лидокаин, резерпин, бета-блокаторы, желтуха, уремия и др.), а также инфекционные заболевания (дифтерия, брюшной тиф, гепатит, грипп), заболевания миокарда (ИБС, миокардит, дистрофии миокарда).

Жалобы часто отсутствуют. Однако могут встретиться указания на головокружения, сердцебиения, обмороки.

Электрокардиографические критерии:

1) зубцы Р положительные в отведении II, отрицательные — в aVR, нормальная предсердная электрическая ось;

2) интервалы Р-Р больше 1,0 с (т. е. частота сердечных сокращений менее 60 в минуту);

3) ритм предсердий в желудочке одинаковый;

4) интервалы Р-Q могут быть уширены до 0,20-0,21 с;

5) частое сочетание с синусовой аритмией.

Иногда (особенно при инфаркте миокарда) синусовая брадикардия может быть предвестником фибрилляции желудочков.

Отличить функциональную брадикардию от органической можно с помощью пробы с атропином (с учетом клинических данных).

Синусовую брадикардию следует дифференцировать с брадикардиями другого происхождения:

— с полной или частичной (типа 2:1 или 3:1) атриовентрикулярной блокадой;

— с узловым ритмом;

— с синоаурикулярной блокадой (типа 2:1 или 3:1), с отказом синусового узла;

— с брадикардией при мерцании предсердий с АВ-блокадой (синдром Фредерика) или в связи с дигитализацией;