Руководство для врачей неотложной помощи

Аритмии, характеризующиеся нарушением последовательности возникновения импульса. Экстрасистолия — наиболее частое эктопическое нарушение сердечного ритма. Механизм возникновения связан либо с повторным поступлением синусового импульса (ввиду местной однонаправленной блокады), либо с высоким автоматизмом некоторых клеток проводящей системы вне синусового узла. Различают по этиологическому фактору функциональные (экстракардиальные). органические (ИБС, пороки сердца, поражения миокарда различной природы), токсические (наперстянка, катехоламины, кофеин, никотин, эфир, угарный газ и др.), механические (катетеризация, операции на сердце) экстрасистолии.

Предсердные экстрасистолы. Могут возникать у здоровых людей (у 0,4 %) под влиянием эмоций, чрезмерного употребления табака, кофе. Чаще наблюдаются при органических заболеваниях сердца.

Электрокардиографические критерии:

1) интервал R-R перед ЭС короче нормальных интервалов;

2) экстрасистолический зубец Р регистрируется преждевременно, деформирован, уширен, может наслаиваться на зубец Т;

3) интервал Р-Q может колебаться от 0,09 до 0,20 с в зависимости от места возникновения импульса;

4) желудочковый комплекс, как правило, не изменен;

5) компенсаторная (постэкстрасистолическая) пауза неполная.

При равных предсердных ЭС комплекс QRS может быть деформирован (из-за функциональной внутрижелудочковой блокады в связи с относительной рефрактерностью). Могут быть блокированные предсердные ЭС (за преждевременно появившимся зубцом Р не следует желудочковый комплекс, компенсаторная пауза неполная), а также политопные.

Предсердные ЭС необходимо дифференцировать от ЭС из АВ-соединения, неполной АВ-блокады; при аберрантных желудочковых комплексах — от желудочковых ЭС.

Экстрасистолы из АВ-соединения. У здоровых людей встречаются очень редко. Точнее распознавание возможно только на основании ЭКГ-исследований.

ЭС с одновременным возбуждением предсердий и желудочков характеризуется тем, что зубец Р сливается с QRS-комплексом, а сам комплекс QRS не изменен или слегка ован из-за наложения зубца Р; компенсаторная пауза неполная (но может быть

Для ЭС с предшествующим возбуждением желудочков характерны:

1) инвертированный зубец Р (II, III, aVF отведения) следует за неизменным (или умеренно деформированным) QRS-комплексом;

2) длительность интервала Р-Р составляет 0,06-0,08 с (при отсутствии ретроградной ВА-блокады);

3) компенсаторная пауза полная.

При стволовых ЭС:

1) комплекс QRS обычный или деформированный (при блокаде правой ножки пучка Гиса);

2) вслед за комплексом QRS регистрируется синусовый Р;

3) компенсаторная пауза полная.

ЭС из АВ-соединения требуют дифференциации с предсердными ЭС, левожелудочковыми ЭС, реципрокными импульсами из АВ-соединения.

Желудочковые экстрасистолы. Различают перегородочные и париетальные (лево-, правожелудочковые) экстрасистолы. Регистрируются у 0,8 % здоровых мужчин в возрасте 16–50 лет.

Эктропичёский очаг возбуждения при перегородочных ЭС находится в верхних отделах пучка Гиса. Продолжительность QRS-комплекса менее 0,09 с (т. к. эктопический фокус расположен близко к проводящей системе), направление главного зубца этого комплекса зависит от право- и левосторонней локализации места возбуждения, компенсаторная пауза полная.

ЭКГ при париетальных ЭС:

1) комплекс QRS внеочередного сокращения равен или более 0,12 с (редко 0,9–0,11 с), деформирован, сегмент S-Т и зубец Т направлены в сторону, противоположную главному зубцу желудочкового комплекса;

2) зубец Р отсутствует;

3) компенсаторная пауза полная.

При правожелудочковых ЭС высокий зубец R регистрируется в I стандартном и левых грудных отведениях, глубокий S — в III стандартном и правых грудных отведениях, а глубокий S — в I стандартном и левых грудных отведениях. Выделяют ранние и спаренные ЭС.

Дифференциальная диагностика ЭС функционального и органического происхождения основывается на следующих признаках.

Для функциональных ЭС характерны общеневротические и вегетативные проявления; встречаются чаще у молодых людей, появляются в состоянии покоя и после неприятных эмоций, исчезают после физических нагрузок, сопровождаются неприятными ощущениями, часто сочетаются с брадикардией, редкие, монотонные, без аллоритмии, чаще желудочковые, развиваются после относительного рефракторного периода, прочно связаны с предшествующим желудочковым комплексом. Постэкстрасистолические изменения S-T и Т отсутствуют, экстрасистолический комплекс QRS шириной 0,11-0,15 с с амплитудой менее 10 мм. Отсутствуют другие изменения ЭКГ. Нет изменений размеров и формы сердца; хинидин влияния не оказывает.