Руководство для врачей неотложной помощи

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, особенно при гипотонии и явлениях сердечной недостаточности, применяют электроимпульсную терапию (электрическую дефибрилляцию или электрическую стимуляцию предсердий с помощью эндокардиального или пищеводного электрода).

Желудочковые пароксизмальные тахикардии. Эго результат повышенной активности эктопического очага, расположенного в одном из желудочков, который генерирует импульсы с частотой 140–180 (реже 220) в минуту. Чаще речь идет о микромеханизме повторного входа. Эта форма тахикардии, как правило, связана с тяжелыми заболеваниями миокарда (ИБС, миокардиты, пороки клапанов, гипертоническая болезнь, ИКМП и др.), интоксикациями (наперстянка, хинидин, адреналин и др.), операциями на сердце, шоком. Появление желудочковой тахикардии обычно резко ухудшает гемодинамику, может быть причиной аритмического шока, потери сознания, клинической смерти. Больной испытывает сердцебиение, слабость, головокружение, ангинозные боли.

Объективно: тахикардия, расщепление I и II тонов, набухание шейных вен, понижение АД, может присоединиться застой в малом и большом круге кровообращения.

Электрокардиограмма:

1) ритм правильный — 100–250 (чаще 130–180) ударов в минуту;

2) комплексы QRS широкие (0,12 с и более), но возможны единичные комплексы нормальной продолжительности; при двунаправленной желудочковой тахикардии направление и ширина QRS комплексов чередуются;

3) зубцы Р не определяются или определяются с большим трудом в обычных отведениях (они регистрируются в пищеводных или внутрипредсердных отведениях).

Неотложная помощь при желудочковой тахикардии:

— немедленное проведение ЭИТ после дачи наркоза (кроме случаев интоксикации наперстянкой);

— при невозможности провести немедленно ЭИТ внутривенно вводится лидокаин (тримекаин) в дозе 80-120 мг в течение 1–2 мин (при отсутствии зффекта через несколько минут эту дозу повторяют); затем вводят лидокаин внутривенно капельно со скоростью 1–2 мг/мин в течение 24–48 ч, панангин в дозе 10–20 мл внутривенно капельно;

— при сохранении пароксизма вводят новокаинамид с мезатоном или орнид в дозе 2–6 мл 596 раствора (100–300 мг) внутривенно медленно или капельно. Возможно введение кордарона, этмозина, аймалина.

При передозировке гликозидов вводят лидокаин, унитиол в дозе 15–20 мл 5 % раствора внутривенно струйно, калия хлорид, панангин.

Лечение двунаправленно-веретенообразной желудочковой тахикардии имеет свои особенности ввиду тяжести клинического состояния:

1) наружный массаж сердца и искусственное дыхание;

2) электрическая дефибрилляция;

3) коррекция электролитного обмена (опасность гипокалиемии);

4) при врожденном удлинении интервала Q-Т вводятся бета-адреноблокаторы.

При пароксизме желудочковой тахикардии на фоне синдрома WPW или CLC опасно введение изоптина и сердечных гликозидов (ухудшая АВ-проводимость и улучшая проведение по дополнительным путям, резко увеличивают частоту сердечных сокращений); эффективно применение аймалина, кордарона, новокаинамида с мезатоном; по показаниям — электроимпульсная терапия.

При неэффективности указанных средств и частых рецидивах используют временную электрическую стимуляцию сердца (из правого предсердия или правого желудочка). В ряде случаев приходится прибегать к хирургическому вмешательству (удаление аневризмы левого желудочка сердца, резекция эндокарда, протезирование клапанов сердца, коронарное шунтирование, имплантация автоматического дефибриллятора).

Трепетание и мерцание предсердий. Трепетание предсердий — это учащенные, поверхностные, но правильного ритма сокращения предсердий с частотой 200–400 ударов в минуту, возникающие в результате наличия патологического очага возбуждения в предсердиях. В возникновении этого вида аритмии важную роль играет механизм повторного входа возбуждения в миокард предсердия Ввиду того что наступает функциональная частичная атрио-вентрикулярная блокада (2:1 или 4:1), частота сокращений желудочков становится значительно меньше частоты сокращения предсердий. При этом ритм желудочков может быть правильным или неправильным. Почти всегда причиной является органическое поражение сердца (пороки клапанов, ИБС, тиреотоксикоз, ревмокардит, миокардиты, интоксикация). У здоровых людей встречается лишь в порядке редкого исключения. Известны постоянная и приступообразная формы.

Электрокардиографические критерии:

1) регулярная деятельность предсердий;

2) наличие во II стандартном или правых грудных отведению пилообразной формы волн f;

3) изолиния в отведениях II, III, aVF не определяется;

4) желудочковые комплексы нормальной ширины (иногда аберрантные), регулярные или нерегулярные (при переменной АВ-блокаде); иногда встречается феномен Фредерика.

Дифференциальная диагностика проводится с суправентрикулярнси тахикардией, желудочковой пароксизмальной тахикардией (при трепетании предсердий с внутрижелудочковой блокадой).

Неотложные меры: