Руководство для врачей неотложной помощи

Наиболее частые причины — острая коронарная недостаточность, интоксикация, поражения миокарда различной природы, травмы сердца и др. Клиническая картина трепетания и мерцания желудочков характеризуется внезапной потерей сознания, отсутствием пульса на сонной и бедренной артериях, дыхания, быстрым расширением зрачков и утратой их реакции на свет. Предвестниками фибрилляции желудочков могут быть ранние, спаренные, политопные желудочковые ЭС, желудочковые аллоритмии и желудочковая тахикардия.

Неотложная помощь при трепетании и фибрилляции желудочков:

— удар кулаком в область грудины, быстрое начало сердечно-легочной реанимации;

— немедленная электрическая дефибрилляция разрядом 6–7 кВ, лидокаин в дозе 120–200 мг внутривенно медленно в разведении, либо новокаинамид в дозе 10 мл 10 % раствора, либо орнид 5 мл 5 % раствора внутривенно струйно на фоне продолжающейся сердечно-легочной реанимации (возможно внутрисердечное введение препаратов);

— при неэффективности дефибрилляции разряды чередовать с внутривенными вливаниями адреналина в дозе 0,5–1 мл 0,1 % раствора (суммарно — до 5–6 мл).

При рецидивирующей ФЖ эффективно введение орнида внутривенно. Необходимо внутривенное капельное введение 200–300 мл 5 % раствора натрия бикарбоната, раствора панангина (20–30 мл). С целью профилактики рецидивов ФЖ применяют лидокаин, новокаинамид, орнид. При сочетании ФЖ с полной АВ-блокадой следует осуществить временную эндокардиальную стимуляцию желудочков (см. также раздел «Внезапная смерть»).

Нарушения проводимости сердца.Синоаурикулярная блокада — нарушение проводимости, характеризующееся замедлением или выпадением проведения импульса из синусового узла к предсердиям. Наблюдается у лиц с выраженной ваготонией, а также у больных ИБС, миокардитами, ИКМП, дистрофиями миокарда.

Электрокардиографический признак синоаурикулярной блокады: синоаурикулярная блокада I степени — замедление проведения импульса из синусового узла к предсердию — электрокардиографически не регистрируется.

Для синоаурикулярной блокады II степени I типа (с периодами Самойлова-Венкебаха) характерны следующие изменения ЭКГ:

1) прогрессирующее укорочение интервалов Р-Р, за которым следует длительная пауза Р-Р во время синоаурикулярной блокады;

2) наибольшее расстояние Р-Р во время паузы в момент выпадения сокращения сердца;

3) это расстояние не равно двум нормальным интервалам Р-Р и меньше их по продолжительности;

4) первый после паузы интервал Р-Р более продолжителен, чем последний интервал Р-Р перед паузой.

Диагностические признаки синоаурикулярной блокады II степени II типа (без периодов Самойлова-Венкебаха):

1) выпадение одного или нескольких предсердно-желудочковых комплексов P-QRS-T;

2) длинный интервал Р-Р либо равен удвоенному (утроенному и т. д.) основному интервалу Р-Р, либо немного меньше его;

3) при сочетании с синусовой аритмией возможны более значительные отклонения от кратного соотношения длинного и основных интервалов Р-Р;

4) в затянувшихся паузах могут регистрироваться замещающие импульсы или замещающие ритмы.

Синоаурикулярная блокада III степени или полная синоаурикулярная блокада приводит к выпадению зубца Р, комплекса QRS и зубца Т, на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия до тех пор, пока не начнет функционировать автоматический центр II или III порядка (в предсердиях, АВ-соединении, реже — в желудочках). Возможно появление приступов Морганьи-Адамса-Стокса.

Неотложная помощь при синоаурикулярных блокадах:

— атропин в дозе 0,5–2 мл 0,1 % раствора внутривенно медленно или капельно;

— при отсутствии эффекта — алупент в дозе 0,5–1 мл 0,05 % раствора внутривенно в разведении очень медленно или капельно либо изадрин в дозе 0,25—1 мл 0,5 % раствора внутривенно капельно.

Лечение основного заболевания. Атрио-вентрикулярные блокады. Характерно нарушение проведения импульса от предсердия к желудочкам. Различают следующие типы АВ-блокад.

1. Частичная: 1.1. - I степени (замедление АВ-проводимости); 1.2. - II степени: 1.2.1 — I типа Мобица, 1.2.2 — II типа Мобица, 1.2.3 — далеко зашедшая (2:1, 3:1….).

2. Полная — III степени.

Этиология: ИБС, ревмокардит, неревматические миокардиты, интоксикации сердечными гликозидами, хинидином, бета-блокаторами и другими препаратами, врожденные пороки сердца с дефектом межжелудочковой перегородки и др.

АВ-блокада I степени характеризуется замедлением прохождения импульса в АВ-узле, реже — в пучке Гиса или его ветвях. Клиника малосимптомна. Субъективных расстройств, связанных с нею, нет. Может выслушиваться ослабленный I тон и добавочный предсердный тон.

ЭКГ-признаки: 1) удлинение интервала Р-Q (у взрослых > 0,2 с); 2) интервал P-Q постоянный.

Лечение определяется этиологией блокады. При миокардитах — противовоспалительная терапия, включая глюкокортикоидные препараты. При инфаркте миокарда может возникнуть необходимость профилактического введения зонда-электрода (когда назначаются препараты, ухудшающие АВ-проводимость).