Руководство для врачей неотложной помощи

Гипертензивные кризы, возникающие у больных гипертонической болезнью, следует дифференцироЬать с кризами у больных феохромацитомой, диэнцефальным синдромом (нормальное АД вне приступа, обилие жалоб, отсутствие изменений глазного дна, нормальная ЭКГ и т. п.), острыми внутри- и внецереоральными нарушениями кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе. При неосложненных нейровегетативном и водно-солевом кризах применяют программу средней интенсивности:

— внутримышечно или внутрь 40–60 мг фуросемида (лазикса);

— внутривенно клофелин в дозе 1 мл 0,01 % раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 10 мин;

— при выраженной тахикардии 30–40 мг анаприлина сублингвально; может быть использован рауседил (в дозе 1–2,5 мл 0,1 % раствора внутримышечно) в комбинации с фуросемидом (действует медленнее, чем клофелин).

В последние годы стал широко применяться нифедипин (коринфар). Сублингвальный прием его в дозе 10–20 мг снижает среднее артериальное давление на 20–25 % (гипотензивный эффект проявляется через 5-20 мин и продолжается 3–5 ч). Противопоказанием к его назначению являются кризы у больных с хронической почечной недостаточностью и отеком мозга. В качестве дополнительного средства может быть применен дибазол в дозе 6-10 мл 0,5 % раствора (внутривенно медленно).

При судорожной форме криза применяют экстренную лечебную помощь:

— внутривенное струйное введение лазикса в дозе 60–80 мг;

— внутривенное капельное введение 1 мл 5 % раствора пентамина.

Судорожный синдром купируют введением диазепама (седуксена) в дозе 10–30 мг внутривенно медленно. Пентамин внутривенно капельно вводят в дозе 1–2 мл 5 % раствора на 100–150 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида со скоростью 15–30 кап./мин при контроле АД При невозможности капельного введения пентамин вводят внутривенно медленно струйно: в течение 7-10 мин 0,5–1 мл 5 % раствора на 20 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида при непрерывной контроле АД (опасность коллапса!). Введение пентамина предпочтительно при кризе, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью. С этой же целью может быть использован натрия нитропрусид в дозе 30 мг на 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно капельно со скоростью 20–40 кап./мин при контроле АД.

Арфонад предпочтителен при лечении гипертоническои энцефалопатии и отеке мозга. Внутривенное капельное введение 0,1 % раствора (500 мг арфонада на 500 мл 5 % раствора глюкозы) начинают со скоростью 0,5–1 мл/мин (около 30 капель) при непрерывном контроле АД; скорость вливания постепенно увеличивают до получения нужного эффекта (следует иметь в виду, что действие препарата кратковременно).

Если гипертонический криз сопровождается ангинозными болями, необходимо применение обезболивающих средств (см. соответствующий раздел). Больные с гипетоническими кризами, рефрактерными к проводимой терапии, с выраженными явлениями энцефалопатии и нарушениями зрения, при осложнении синдрома отеком легких, стенокардией, нарушениями ритма, олигурией или анурией подлежат экстренной госпитализации специализированной кардиологической бригадой (или БИТ) в палату интенсивной терапии или отделение кардиореанимации (рис. 2, в).

3.1.8. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

В основе патологического процесса — закупорка ствола, крупных или мелких ветвей легочной артерии тромботическими (реже — нетромботическими) массами, являющаяся причиной развития гипертензии малого круга кровообращения й клинических проявлений острого, подострого или хронического (рецидивирующего) легочного сердца.

Представление о месте ТЭЛА в патологии, обозначенной термином «легочное сердце», дает классификация, представленная Б. Е. Вотчалом в 1964 году.

Смертность от эмболии легочной артерии колеблется от 6 до 20 %.

К предрасполагающим факторам ТЭЛА относят пожилой возраст больных, хирургические вмешательства, хроническую сердечно-сосудистую и цереброваскулярную патологию, злокачественные новообразования, гипокинезию.

В патогенезе ТЭЛА большую роль играет комплекс факторов:

— локальная обтурация бассейна легочной артерии (перекрытие 70–75 % легочного сосудистого русла);

— нейрорефлекторные механизмы;

— гуморальные механизмы;

— гипоксемия и гипоксия.

Наибольшее значение имеют следующие рефлексы с малого круга кровообращения:

1) внутрилегочный вазо-вазальный (диффузное сужение прекапилляров и бронхо-легочных анастомозов);

2) легочно-сердечный (замедление ритма сердца, иногда — остановка сердца);

3) легочно-сосудистый (снижение артериального давления в большом круге);

4) легочнобронхиальный (с возможным бронхоспазмом);

5) альвеолярно-сосудистый (с увеличением легочной гипертензии).