Руководство для врачей неотложной помощи

Отмечается снижение уровня серотонина, увеличение экскреции КХА. В конечном итоге повышается легочное сосудистое сопротивление, что вместе с увеличением объема правого желудочка и усилением кровотока ведет к возникновению легочной артериальной прекапиллярной гипертензии. Левый желудочек в состоянии гипосистолии.

У 50–60 % больных ТЭЛА развивается инфаркт легких и инфаркт-пневмония.

Классификация ТЭЛА. Выделяют следующие клинико-анатомические формы тромбоэмболической обтурации:

1) сверхмассивную (стволовую);

2) массивную;

3) немассивную (долевую);

4) мелкую;

5) мельчайшую.

М. И. Теодори в 1971 г. классифицировал четыре клинических варианта течения ТЭЛА:

1) острейшее (молниеносное) — со смертельным исходом от нескольких минут до получаса;

2) острое — продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней;

3) подострое (затяжное) — от одной до нескольких недель;

4) хроническое, рецидивирующее — с повторными эмболиями средних и мелких ветвей легочной артерии (долевые, сегментарные, субплевральные).

Клиническая картина и диагностика ТЭЛА. Острейшая форма, сопряженная с массивной тромбоэмболией, завершается внезапной смертью в течение 10 мин (редко — позже) от асфиксии или остановки сердца. Внезапной остановке кровообращения может предшествовать боль за грудиной, одышка, цианоз, набухание шейных вен. Однако нередко летальный исход наступает молниеносно, без предвестников.

Диагностике помогает обнаружение тромбофлебита или флеботромбоза периферических вен (бассейн нижней полой вены). Необходимо дифференцировать с внезапной коронарной смертью. В последнем случае часто имеются анамнестические указания на приступы стенокардии или перенесенный инфаркт миокарда.

При остром варианте ТЭЛА могут наблюдаться следующие клинические синдромы (по М. И. Теодори):

1) острая сосудистая (коллапс) или сердечно-сосудистая (кардиогенный шок) недостаточность, предшествующая или сопутствующая клинической картине острого легочного сердца: загрудинные боли, систолический (иногда и диастолический) шум и акцент II тона на легочной артерии, цианоз, набухание шейных вен, одутловатость лица, острое застойное увеличение печени; благодаря возникновению вагусного рефлекса может возникнуть синоаурикулярная блокада, узловой ритм, атриовентрикулярная диссоциация, паралич синусового узла;

2) острый асфиктический синдром: ярко выраженный цианоз (синюшность лица, груди, шеи), резкая одышка (сначала инспираторного, затем экспираторного типа), переходящая в удушье. В раде случаев эти признаки сопровождаются болями в области сердца, похожими на приступ стенокардии;

3) острый коронарно-ишемический синдром: резкая ангинозная боль, сочетающаяся нередко с кардиогенным шоком и признаками расширения правого желудочка;

4) церебральный синдром: внезапная потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и акт дефекации. Описаны различные общемозговые и очаговые неврологические нарушения (психомоторное возбуждение, менингиальные, очаговые поражения головного и спинного мозга, эпилептиформные судороги вследствие декомпенсации старого очага) обычно нестойкого, преходящего характера;

5) абдоминальный синдром, напоминающий иногда картину острого живота (резкие боли, чаще в правом подреберье, напряжение брюшных мышц, тошнота, рвота, гиперлейкоцитоз); в основе синдрома лежит либо острое набухание застойной печени, обусловленное острой правожелудочковой недостаточностью, либо он связан с вовлечением в процесс правой диафрагмальной плевры при инфаркте легкого, вызванном эмболизацией правой нижней ветви легочной артерии.

При дифференциальной диагностике помогают связь болей с актом дыхания, выраженная одышка, признаки острого легочного сердца на ЭКГ, рентгенологические данные.

Из общих признаков заболевания следует указать на повышение температуры уже в первые сутки. Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом наблюдается с первых часов.

В диагностике и дифференциальной диагностике ТЭЛА большая роль отводится динамическому электрокардиографическому исследованию, хотя следует помнить, что характерные для ТЭЛА ЭКГ-изменения встречаются всего в 15–40 % случаев (в остальных случаях они отсутствуют или нехарактерны). Типичными для эмболии легочной артерии ЭКГ-изменениями считают: 1) признаки Q_III-S_I; 2) подъем сегмента ST в виде моносфазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т (в отведениях III и aVF); 3) появление выраженного зубца S_I, aVL.

Такие изменения ЭКГ требуют дифференциации с заднедиафрагмальным инфарктом миокарда.

Орлов В. Н. в 1984 г. предложил учитывать следующие дифференциально-диагностические признаки.

I. При эмболии легочной артерии отсутствует патологический зубец q_II, который имеется при инфаркте миокарда.