Руководство для врачей неотложной помощи

II. Зубец aVF мал по амплитуде; ширина зубцов Q_III и qaVF не превышает 0,03 с.

III. Имеется выраженный зубец S_I, который нехарактерен для неосложненного инфаркта миокарда.

IV. Динамика ЭКГ со стороны сегмента ST и зубца Т во II, III и aVF отведениях при эмболии легочной артерии происходит быстрее, чем при инфаркте миокарда.

V. При эмболии легочной артерии появляются следующие электрокардиографические признаки остро возникшей перегрузки правых отделов сердца:

1) отклонение электрической оси сердца вправо (или тенденция к нему);

2) появление «Р-pulmonale» с высокими остроконечными зубцами Р_II, Р_III, aVF;

3) увеличение амплитуды зубцов R во II, III и aVF отведениях;

4) синдром S_II-S_II-S_III;

5) признаки гипертрофии или перегрузки правого желудочка в грудных отведениях (высокий зубец R в отведении V_1–2, выраженный зубец SV5-6), полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, снижение амплитуды зубца RV5-6, увеличение времени активности правого желудочка в V_1–2, подъем или снижение STV_1–2, снижение сегмента TV_4–6, появление отрицательного зубца Т в V_1–3, увеличение амплитуды зубца Р в V_1–5, смещение переходной зоны влево, синусовая тахикардия, реже другие нарушения ритма.

При подостром течении ТЭЛА на первый план выступают признаки, обусловленные инфарктной пневмонией и реактивным плевритом. Наиболее часто встречаются одышка и боли, связанные с актом дыхания. Кровохарканье — характерный, но непостоянный симптом (встречается у 20–40 % больных). Как правило, повышается температура тела, появляется тахикардия, цианоз (иногда бледно-желтушное окрашивание кожи из-за гемолиза). При объективном исследовании определяется участок притупления перкуторного звука, над зоной которого выслушиваются влажные хрипы и шум терния плевры. Наличие инфарктной пневмонии подтверждается рентгенологическим исследованием в стационаре. Главная опасность этого варианта течения — большой риск возникновения повторных эмболий, приводящих к нарастанию тромбообразования и сердечно-сосудистой недостаточности.

Для хронической рецидивирующей формы ТЭЛА характерны повторные эпизоды эмболии с картиной инфаркта легкого, что приводит к нарастающей гипертензии малого круга кровообращения и прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности.

Лечение ТЭЛА. Экстренные мероприятия на догоспитальном этапе: острейшая, молниеносная форма ТЭЛА с картиной асфиксии и остановки сердца требует неотложных реанимационных мероприятий: интубации трахеи и обеспечения ИВЛ, закрытого массажа сердца и всех мероприятий, осуществляемых при внезапной остановке кровообращения (см. раздел «Внезапная смерть»).

Наиболее эффективным методом лечения больных с массивной тромбоэмболией легочной артерии в настоящее время считают тромболизис с использованием стрептокиназы, урикиназы, активаторов тканевого плазминогена или плазминоген-стрептокиназного комплекса.

Полагают, что тромболитическая терапия может быть альтернативой хирургическому лечению.

Острая форма ТЭЛА, осложненная рефлекторным коллапсом или шоком, требует интенсивной инфузионной терапии на догоспитальном этапе: внутривенного введения 100–150 мл реополиглюкина (скорость перфузии 20 мл/мин), 1–2 мл 0,2 % раствора норадреналина в 250 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или реополиглюкина с начальной скоростью 10–15 кап./мин (в дальнейшем скорость введения зависит от уровня АД и частоты сердечных сокращений). При отсутствии тенденции и стабилизации АД и наличии высокого периферического сопротивления внутривенно капельно вводят допамин (в дозе 50 мг на 250 мл 5 % раствора глюкозы, начальная скорость введения 15–18 кап./мин). Одновременно с указанными мероприятиями внутривенно вводят 180 мг преднизолона или 300–400 мг гидрокортизона, гепарин (в дозе 10 000 ед.), строфантин (в дозе 0,5–0,75 мл 0,05 % раствора), препараты калия; обязательна оксигенотерапия (лечение кардиогенного шока см. в соответствующем разделе).

При выраженном болевом синдроме рекомендуется внутривенное применение фентанила (в дозе 1–2 мл) с 2 мл 0,25 % раствора дроперидола (при гипотонии — 1 мл); вместо фентанила может быть использован омнопон; применяют также комбинацию анальгина с промедолом. При отсутствии гипотонии показано введение эуфиллина (в дозе 15 мл 2,4 % раствора на реополиглюкине, внутривенно, капельно). Антиаритмическая терапия — по показаниям.

Лечение подострых и рецидивирующих форм ТЭЛА, протекающих обычно с клиникой инфарктных пневмоний, включает применение антикоагулянтов (гепарин, непрямые антикоагулянты) и антиагрегантов, а также антибиотиков. По показаниям применяются эуфиллин, оксигенотерапия, антиаритмические средства.