Руководство для врачей неотложной помощи

АВ-блокада II степени I типа с периодами Самойлова-Венкебаха. Клинически определяются выпадения части пульсовых ударов и паузы. Могут возникать головокружение, слабость, иногда — приступы МЭС. Дифференциальная диагностика проводится с синоаурикулярной блокадой II степени и экстрасистолией.

Электрокардиографические признаки АВ-блокады II степени I типа:

1) постепенное удлинение интервала Р-Q, завершающееся выпадением желудочкового комплекса;

2) прогрессирующее укорочение интервалов Р-Р, т. к. прирост удлинения интервалов P-Q уменьшается;

3) периоды Самойлова-Венкебаха заканчиваются одиночным зубцом Р, за которым не следует комплекс QRS.

АВ-блокада II степени II типа. Клинически наблюдаются выпадения пульсовой волны, головокружения, приступы Морганьи-Адамса-Стокса.

Электрокардиографическая диагностика:

1) интервалы Р-Q нормальные или удлиненные, но постоянные;

2) выпадение комплексов QRST с частотой 3:2, 4:3, 5:4 и т. п.;

3) длинные паузы равны удвоенному нормальному интервалу Р-Р.

Неполная АВ-блокада далеко зашедшая. Блокируются не единичные импульсы, а два или более последовательно возникающих импульса. В клинике нередко встречаются приступы Морганьи-Адамса-Стокса. Требует дифференциальной диагностики с полной АВ-блокадой.

Полная АВ-блокада (III степени). Импульсы из предсердий не достигают желудочков; последние сокращаются благодаря импульсам, исходящим из АВ-узла, пучка Гиса или его ножек, в своем медленном, правильном ритме. Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, головокружения, приступы потери сознания с картиной синдрома Морганьи-Адамса-Стокса.

Электрокардиографические критерии полной АВ-блокады:

1) полная диссоциация в деятельности предсердий и желудочков: предсердия функционируют в синусовом ритме, а желудочки — независимо от них — в своем, более редком, ритме (из АВ-узла или пучка Гиса);

2) интервалы Р-Р — постоянные;

3) интервалы R-R — постоянные;

4) частота зубцов Р больше частоты желудочковых комплексов;

5) комплексы QRS могут быть нормальными или уширенными и деформированными;

6) частота желудочковых комплексов менее 60 в минуту.

Неотложные мероприятия при неполной и полной АВ-блокаде:

— при неполной АВ-блокаде II степени и проксимальной полной АВ-блокаде (узкие комплексы QRS): атропин в дозе 0,5–2 мл 0,1 % раствора внутривенно медленно или капельно, при отсутствии эффекта — алупент в дозе 0,5–1 мл 0,05 % раствора внутривенно в разведении очень медленно или капельно (регулировать частоту капель по частоте сердечных сокращений — не более 60 в минуту, ЭКГ-контроль — опасность эктопических аритмий);

— при дистальных полных АВ-блокадах (уширенный комплекс QRS, редкий ритм) начинают с введения изадрина или алупена (см. выше);

— при острых заболеваниях миокарда, сопровождающихся отеком сердечной мышцы (инфаркт миокарда, острый миокардит) целесообразно дополнительно вводить преднизолон в дозе 90-150 мг или гидрокортизон в дозе 250–300 мг и более внутривенно медленно или капельно.

Показания к временной эндокадиальной ЭС сердца:

— при АВ-блокаде III степени, развившейся на уровне ножек пучка Гиса, или при наличии приступов Морганьи-Адамса-Стокса (независимо от локализации ИМ);

— при АВ-блокаде III степени, развившейся на уровне АВ-узла только в случаях нарушения гемодинамики.

В случаях хронической полной АВ-блокады требуется постоянная ЭС сердца с помощью имплантации стимулятора.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости встречаются при ИБС, миокардитах, ИКМП, пороках сердца, миокардиострофиях, «остром» и «хроническом легочном сердце». Клинически проявляются расщеплением I и II тонов сердца, нарушений ритма нет. Блокада ножек пучка Гиса может быть полной и неполной, постоянной или преходящей. Диагноз может быть установлен только с помощью электрокардиографического метода.

Диагностические (ЭКГ) признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса:

1) уширение комплекса QRS (0,12 с и более);

2) расщепленный (М-образный) желудочковый комплекс в правых грудных отведениях;

3) увеличение времени внутреннего отклонениях (более 0,04 с) в тех же отведениях;

4) глубокий и широкий зубец S (более 0,04 с) в левых грудных, I, AVL и иногда II отведениях;

5) смещение сегмента ST книзу с отрицательным зубцом Т в правых грудных отведениях, иногда во II и aVF отведениях.

При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса желудочковые комплексы имеют меньшую продолжительность (менее 0,12 с). Прогноз часто благоприятный.

Диагностические (ЭКГ) критерии полной блокады левой ножки пучка Гиса:

1) уширение комплекса QRS (0,12 с и более);

2) расщепление зубца R и отсутствие зубца Q в левых грудных отведениях;

3) увеличение времени внутреннего отклонения (0,06 с и более) в левых грудных отведениях и в I, aVL отведениях;

4) расширенный зубец S или QS в правых грудных отведениях;

5) смещение сегмента ST книзу с отрицательным Т в отведениях V_5–6, I, aVL и подъем — в правых грудных отведениях.