Руководство для врачей неотложной помощи

— при проведении 2:1 и чаще — панангин в дозе 10–20 мл, строфантин — 0,3–0,5 мл 0,05 % раствора внутривенно медленно или капельно; при проведении 3:1 или 4:1 неотложные мероприятия не требуются, если не нарушается гемодинамика;

— изоптин или новокаинамид с мезатоном (см. выше);

— при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и угрозе развития кардиогенного шока или отека легких рекомендуется электроимпульсная терапия разрядом 5–7 кВ после дачи наркоза (промедол в дозе 0,5–1 мл 1 % раствора, атропин — 0,5–1 мл 1 % раствора, затем седуксен — 2–6 мл внутривенно (помнить об опасности ЭИТ после введения сердечных гликозидов!). Применяют и кардиостимуляцию.

Для профилактики приступов трепетания предсердий применяют сердечные гликозиды, блокаторы бета-адренорецепторов, хинидин, кордарон. Необходимо проводить лечение основного патологического процесса.

Мерцание (фибрилляция) предсердий — характеризуется полным выпадением предсердных систол. Ритм желудочковых сокращений всегда неправильный. Он определяется состоянием проводимости в предсердно-желудочковом узле. Механизм возникновения мерцания предсердий не может считаться окончательно установленным. Полагают, что развитие аритмии может быть связано как с механизмом ри-энтри, так и с механизмом повышенного автоматизма. Большое значение придают растяжению предсердий.

Различают пароксизмальную и постоянную формы мерцательной аритмии. Чаще всего она является осложнением митрального стеноза, ишемической болезни сердца (в том числе инфаркта миокарда), тиреотоксикоза, а также миокардитов различной этиологии, миокардиодистрофий, травм, констриктивного перикардита и др.; предрасполагает к развитию сердечной недостаточности и тромбоэмболий.

Электрокардиографические критерии: 1) зубцы Р отсутствуют (вместо них определяются нерегулярные, разноамплитудные волны); 2) различные интервалы меэду комплексами QRS. При сочетании с полной АВ-блокадой — синдром Фредерика.

Мерцательная аритмия может быть тахисистолической, нормосистолической и брадисистолической. Дифференцировать следует с частыми политопными экстрасистолами, наджелудочковой пароксизмальной тахикардией.

Неотложная помощь при мерцательной аритмии:

— панангин в дозе 10–20 мл со строфантином К (в дозе 0,25-0,3 мл 0,05 % раствора) в разведении (или дигоксин в дозе 1 мл 0,025 % раствора) внутривенно очень медленно или капельно (гликозиды не вводить при синдроме WPW1);

— новокаинамид с мезатоном (см. выше) либо аймалин в дозе 2 мл 2,5 % раствора внутривенно медленно или капельно.

Вместо новокаинамида возможно введение кордарона в дозе 300 мг или 5 мг/кг (6 мл 5 % раствора) внутривенно медленно в разведении за 3 мин или капельно либо этмозина в дозе 4–6 мл 2,5 % раствора (100–150 мг или 2 мг/кг) внутривенно медленно в разведении.

При развитии сердечной недостаточности или гипотонии рекомендуется электроимпульсная терапия (см. выше).

Для профилактики приступов мерцательной аритмии важное значение имеет этиологическое лечение (лечение тиреотоксикоза, митрального стеноза, ИБС, и др.). Из числа антиаритмических средств наиболее эффективны: хинидин, алапенин, бета-блокаторы, ритмодан, кордарон, новокаинамид. При брадикардии возникают показания для имплантации искусственного водителя ритма.

При хронической форме мерцания предсердий главная задача — перевести тахисистолическую форму (нарушающую гемодинамику) в нормосистолическую, что может быть достигнута с помощью применения сердечных гликозидов (иногда в комбинации с бета-блокаторами).

Трепетание и мерцание желудочков. Трепетанием желудочков называют очень частые, сравнительно ритмичные, гемодинамически неэффективные сокращения желудочков с частотой 120–300 в минуту без диастолической паузы. Мерцание (фибрилляция) желудочков характеризуется возникновением частых (150–500 в минуту) некоординированных и неритмичных сокращений отдельных частей миокарда желудочков; з течение нескольких минут приводит к остановке кровообращения и летальному исходу.

Механизм возникновения аналогичен тому, который наблюдается при мерцании предсердий.

Электрокардиографические признаки трепетания желудочков:

1) высокие и широкие осцилляции, в которых нельзя отчетливо дифференцировать элементы комплексов QRS, сегмент ST и зубец Т, регистрируемые с частотой 120–300 в минуту;

2) волны трепетания переливаются одна в другую, образую непрерывную волнообразную кривую.

Электрокардиографические признаки фибрилляции желудочков:

1) различной формы, ширины и высоты волны фибрилляции с частотой более 300 в минуту;

2) элементы комплекса QRS, сегмент ST и зубец Т не дифференцируются;

3) изоэлектрической линии нет,

4) волны хаотической кривой постепенно уменьшаются в размерах, становятся реже и переходят в изоэлектрическую линию (при летальном исходе).