Руководство для врачей неотложной помощи

Органические ЭС выявляются на фоне инфекции, ревматизма, атеросклероза, пороков сердца, интоксикаций, чаще у лиц старше 50 лет, появляются после физических нагрузок, а также после применения наперстянки, не сопровождаются неприятными ощущениями, могут быть желудочковыми, узловыми, предсердными, групповыми, политопными, склонны к аллоритмии, сочетаются с тахикардией, возникают во время относительного рефракторного периода (R на Т), не связаны с предшествующим желудочковым комплексом. Как правило, наблюдаются постэкстрасистолические изменения S-T и Т, экстрасистолический комплекс QRS шириной более 0,18 с и амплитудой более 10 мм, сильно деформирован; ЭС регистрируются на фоне других изменений ЭКГ. Размеры и форма сердца изменены; хинидин влияет благоприятно.

Лечение. ЭС, не вызывающая нелриягных ощущений и нарушений гемодинамики, у практически здоровых людей не требует медикаментозной терапии. Частые, политопные, спаренные, аллоритмированные, ранние ЭС (а также их сочетания) нередко являются предвестниками фатальных расстройств сердечного ритма — желудочковой тахикардии, фибрилляции или трепетания желудочков. Они опасны на фоне острого инфаркта миокаода или другого тяжелого поражения сердечной мышцы (миокардит, ИКМП). Поэтому эти ЭС требуют оказания неотложной помощи: применяется лидокаин (или тримекаин) в дозе 80-120 мг внутривенно струйно, медленно, в разведении, затем в дозе 300–400 мг внутримышечно или внутривенно капельно со скоростью 2 мг/мин или панангин в дозе 10–20 мл внутривенно капельно. При отсутствии эффекта возможно введение новокаинамида в дозе 5-10 мл 10 % раствора с мезатоном в дозе 0,25 мл 1 % раствора внутривенно медленно или капельно при контроле АД, ширины комплекса QRS по ЭКГ (при уширении более чем на 25 % от исходного введение прекратить), либо этмозина в дозе 4–6 мл 2,5 % раствора (100–150 мг или 2 мг/кг) внутривенно медленно, в разведении, либо кордарона — 6 мл 5 % раствора (300 мг или 5 мг/кг) внутривенно медленно (3 мин) или капельно.

При желудочковой ЭС на фоне острой ишемии миокарда рекомендуется орнид в дозе 1–1,5 мг/кг или 0,5–2 мл 5 % раствора внутримышечно или внутривенно медленно, в разведении или капельно. Желудочковые экстрасистолы другой этиологии требуют следующей терапии:

— при интоксикациях наперстянкой рекомендуется унитиол в дозе 10–20 мл 5 % раствора внутривенно медленно;

— при выраженной брадикардии — атропин в дозе 0,5–1 мл 0,1 % раствора внутримышечно или внутривенно медленно или капельно;

— при выраженной тахикардии и повышении АД — обзидан в дозе 20–40 мг под язык.

Это лечение проводится наряду с действиями, направленными на терапию основного заболевания.

При ЭС, имеющих хронический характер, важно обеспечить правильный режим, исключить курение и употребление алкоголя, проводить лечение сопутствующих заболеваний, очагов инфекции, функциональных расстройств нервной системы. Если эти мероприятия оказываются неэффективными, приступают к подбору антиаритмических препаратов. Делают это, используя острый лекарственный тест с назначением однократной дозы препарата, близкой или равной половине ежедневной поддерживающей дозы (хинидин 0,4–0,6 г, новокаинамид 1–1,5 г, анаприлин 40–80 мг, ритмодан 300 мг, этмозин 300 мг, верапамил 80-120 мг). Проба проводится с учетом возможных противопоказаний к применению того или иного препарата и под контролем ЭКГ. Препарат считается эффективным, если ЭС устраняются полностью или число их снижается на 50 %.

Параксизмальные тахикардии. Характеризуются внезапно возникающим учащением сердечного ритма в результате импульсов, исходящих из расположенного вне синусового узла очага. Частота сердечных сокращений превышает 130 в минуту, достигая иногда 220 в минуту. Приступ может продолжаться несколько секунд, минут, дней и очень редко недель. Начинается и прекращается внезапно. Периодичность приступов различна: от нескольких в день до 1–2 в год. Нередко, особенно у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вызывает или усугубляет сердечную недостаточность.

Различают суправентрикулярные и желудочные формы тахикардии.

Неотложная помощь при наджелудочковых пароксизмальных тахикардиях:

— массаж каротидного синуса или давление на глазные яблоки в течение 10–20 с (осторожно у пожилых!);

— изоптин в дозе 5—15 мг внутривенно медленно;

— при отсутствии эффекта через 15–20 мин вводится новокаинамид в дозе 5-10 мл 10 % раствора с мезатоном в дозе 0,25 мл 1 % раствора внутривенно медленно или капельно при контроле и ширины комплекса QRS по ЭКГ (при уширении QRb более чем на 25 % от исходного введение прекратить);

— могут быть использованы бета-адреноблокаторы (обзидан в дозе 3-10 мг внутривенно медленно);

— АТФ в дозе 10–30 мг внутривенно (при узловых формах).