Руководство для врачей неотложной помощи

— с экстрасистолической бигеминией с выпадением пульсовой волны.

Синусовая брадикардия не оказывает существенного влияния на гемодинамику, поэтому к медикаментозному лечению прибегают редко. Характер лечебных мероприятий определяется основным заболеванием.

Показаниями к применению медикаментозных средств являются: инфаркт миокарда (см. соответствующую главу), стойкая брадикардия иной этиологии с частотой сердечных сокращений менее 40 в минуту при склонности к обморокам.

Лечение начинают с назначения атропина по 0,5–1:0 мг внутривенно каждые 3 ч (до общей дозы 2 мг) или 0,5–1,0 мг 3–4 раза внутрь. При отсутствии эффекта назначают изадрин по 1,0–2,0 мг в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно или алупент по 5-10 мг в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно капельно или внутрь по 20 мг 4–8 раз в день. При слабо выраженной брадикардии применяют препараты белладонны, эфедрин, кофеин.

В случаях резко выраженной, не поддающейся медикаментозному лечению синусовой брадикардии, протекающей со снижением минутного объема, с сердечной недостаточностью и эктопическими желудочковыми аритмиями, может возникнуть необходимость в электрической стимуляции сердца.

Синусовая аритмия — представляет собой чередующиеся периоды учащения и урежения сердечных сокращений в результате неравномерного генерирования импульсов возбуждения в самом синусовом узле. Различают дыхательную аритмию (учащение на вдохе и уменьшение на выдохе) и собственно синусовую аритмию, не зависящую от фаз дыхания. Дыхательная аритмия — явление физиологическое, вызывают ее: рефлексы Бейнбриджа, прессорный, Геринга-Брейера и изменение концентрации СО₂ при вдохе и выдохе. Недыхательная синусовая аритмия чаще связана с органической патологией сердца (ИБС, ревмокардит, миокардит, интоксикация дигиталисом). Наличие синусовой аритмии не может ни исключить, ни подтвердить наличие органического заболевания сердца. Жалоб обычно нет. Наблюдается ускорение и замедление частоты сердечных сокращений в зависимости от фаз дыхания — при дыхательной аритмии и независимо от них — при недыхательной форме синусовой аритмии.

Электрокардиографические критерии:

1) ритм синусовый, но неправильный с разницей между продолжительностью самого большого и самого короткого интервала Р-Р (R-R) 0,16 с или больше (более 2096);

2) зубцы Р положительные во II отведении, отрицательные в aVR;

3) частота сердечных сокращений 45-100 в минуту;

4) интервал PQ постоянный (0,12 -0,22 с).

Дифференциальную диагностику следует проводить с предсердной и синусовой зкстрасистолией, мерцательной аритмией, частичной АВ-блокадой II степени, синоаурикальной блокадой, отказом синусового узла, предсердной парасистолией.

Лечение предусматривает воздействие на основной патологический процесс; специальных мероприятий не требуется.

Синдром депрессии синусового узла (синдром «больного» синусового узла, синдром тахикардии-брадикардии) — проявляется пароксизмами суправентрикулярной тахикардии (или мерцательной аритмии), после которых наступают более или менее длительные периоды выраженной синусовой брадикардии. В зависимости от длительности периодов асистолии наблюдаются головокружения, обмороки, иногда припадки Морганьи-Адамса-Стокса. Депрессия синусового узла встречается в остром периоде инфаркта миокарда, при атеросклеротическом кардиосклерозе, миокардитах и идиопатических кардиопатиях. Препараты наперстянки и антиаритмические средства могут быть причиной выраженной брадикардии и депрессии синусового узла. Если синдром проявляется только нерезкой брадикардией и пассивными гетеротопными аритмиями, специального лечения, как правило, не требуется. Кратковременного нестойкого учащения ритма можно добиться назначением холинолитических (атропин) или симпатомиметических средств, однако они могут способствовать развитию эктопических аритмий. У некоторых больных с эктопическими аритмиями антиаритмические средства угнетающе действуют на синусовый узел, что создает угрозу остановки сердца.

При наличии выраженных явлений церебральной, коронарной или сердечной недостаточности используют постоянный искусственный водитель ритма.

Временная остановка сердца (отказ синусового узла) может возникнуть у здоровых людей с ваготонией и при таких сердечных заболеваниях, как инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз, миокардит, идиопатическая миокардиопатия, интоксикация наперстянкой, хинидином, а также после купирования приступа эктопической тахикардии.

Электрокардиографическая диагностика:

1) отсутствие зубца Р в течение времени, превышающего два нормальных интервала Р-Р;

2) в пролонгированном интервале возможны замещающие импульсы и ритмы;

3) удлинение интервала Р-Р не соответствует кратности интервалов Р-Р из основного ряда.

Отказ синусового узла следует дифференцировать с синоаурикулярной блокадой, с нерегулярной неполной АВ-блокадой типа 4:2 или 5:2, с синусовой аритмией.