Руководство для врачей неотложной помощи

В настоящее время представления о клинических формах синдрома депрессии (слабости) синусового узла несколько расширены. К нему относят:

1) синусовую брадикардию с частотой меньше или равной 45–50 в минуту, постоянную или преходящую;

2) остановку («отказ») синусового узла с более или менее длительными периодами асистолии;

3) СА-блокаду, не связанную с действием лекарственных препаратов;

4) повторные чередования синусовой брадикардии с приступами фибрилляции (трепетания) предсердий или предсердной тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии);

5) медленное восстановление функции синусового узла после электрической кардиоверсии, электрической стимуляции предсердий либо после спонтанного прекращения наджелудочковой тахиаритмии.

Поводом для вызова врача неотложной помощи чаще всего является потеря сознания, в ряде случаев сопровождающаяся судорогами (синдром Морганьи-Адамса-Стокса).

При этом пульс резко замедлен (20–35 ударов в минуту, у пожилых людей 40–45), артериальное давление снижено (иногда до куля), зрачки расширены. Продолжиггельностъ приступа 25–30 с.

В объем помощи, оказываемой врачом, входят. 1) непрямой массаж сердца; 2) внутривенное медленное введение бета-адреностимулятора алупента (1 мл 0,05 % раствора в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида). В более тяжелых случаях вызывается СКБ, которая производит временную эндокардиальную или чреспищеводную электрическую стимуляцию сердца.

Ритм атри-вентрикулярного соединения. Характеризуется тем, что водителем ритма становится область перехода атрио-вентрикулярного узла в пучок Гиса или сам ствол пучка Гиса до его разветвления на ветви. Этиологическими факторами являются: ваготония при здоровом сердце, лекарственные воздействия и нарушения метаболизма (интоксикация наперстянкой, хинидином, морфином, резерпином, гиперкалиемия, ацидоз, гипоксия), органические заболевания сердца (ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца, ревмокардит, миокардит, шок).

В клинической картине характерно сочетание следующих признаков: брадикардия с правильным ритмом — 40–60 уд/мин, усиленный I тон, усиленная пульсация переполненных кровью шейных вен.

Различают ритмы из АВ-соединения: 1) с предшествующим возбуждением желудочков; 2) с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. На ЭКГ отрицательный зубец Р (ретроградное распространение импульса) или совпадает по времени с желудочковым комплексом, или запаздывает и соответственно не выявляется, или следует за комплексом ORS. Желудочковый комплекс может быть нормальным или уширенным в зависимости от условий проведения импульса по одной из ножек пучка Гиса.

Ритм из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков следует отличать от синдрома Фредерика, нарушений АВ-проводимости и гиперкалиемии. Ритм из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков требует дифференциальной диагностики с идиовентрикулярным ритмом (с ретроградным проведением импульса из предсердия) и изометрической диссоциацией второго вида.

Лечение зависит от патологии, явившейся причиной аритмии. У больных с нарушениями гемодинамики применяют лечение атропином, изадрином, используют искусственный водитель ритма. Антиа ритмические препараты — хинидин, новокаинамцц, бета-блокаторы — противопоказаны. При гиперкалиемии и ацидозе вводят капельно бикарбонат натрия и глюкозу с инсулином.

Мигрирующий наджелудочковый ритм. Для него характерно смещение источника образования импульса от синоатриального узла к области атриовентрикулярного соединения, или наоборот. При этом типично появление аритмии с различными формой и полярностью зубцов Р и различной продолжительностью интервала Р-Q. Встречается как у здоровых людей с высоким тонусом вагуса, так и у больных с заболеваниями сердца, с ярко выраженными органическими изменениями (миокардиты, пороки сердца, ИБС). На ЭКГ зубцы Р синусового происхождения чередуются с предсердными зубцами, предшествующими комплексу QRS. Специального лечения не требуется. Проводится лечение основного заболевания.

Идиовентрикулярный ритм. Носит замещающий характер, импульсы, стимулирующие сокращения желудочков, возникают непосредственно в желудочках (в одной из ножек пучка Гиса или его разветвлениях). В основе — тяжелые поражения проводящей системы воспалительного, дегенеративного или некротического характера. Это чаще всего терминальная аритмия останавливающегося сердца.

Электрокардиографические критерии идиовентоикулярного ритма:

1) уширенные и сильно деформированные QRS-комплексы (более 0,12 с);

2) ритм чаще правильный, но может быть и неправильным; частота 30–40 уд./мин и меньше;

3) полная атриовентрикулярная диссоциация — предсердный ритм не зависит от желудочкового (может быть мерцание или трепетание предсердий), встречается асистолия предсердий.

Дифференцировать следует со всеми видами брадикардии. Как правило, необходимо использование временной или постоянной стимуляции сердца.