Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей.

Что делать, например, если ваш сын, страдающий шизофренией, вдруг раздевается на семейном празднике? В некоторых случаях ему приказывают это сделать его «голоса», которые утверждают, что в обратном случае наступит конец света и он будет за него отвечать. Или раздевание является результатом путаных мыслей и обиды на реальное или воображаемое оскорбление со стороны человека, похожего на кого-то из присутствующих на празднике. Также такой поступок может быть выражением прямой угрозы как отдельному члену, так и всей семье. Некоторые люди с шизофренией, как и некоторые здоровые люди, очень умело используют свои симптомы для манипулирования окружающими, чтобы получить то, чего они хотят. Например, пациенты, которых помещают в окружение, в котором они не хотят находиться, точно знают, что нужно сделать, чтобы их вернули в больницу или туда, где они жили раньше. И у меня было много пациентов, которые прямо говорили мне: «Док, мне немного лучше, но я ещё недостаточно здоров, чтобы пойти на работу».

Как определить, что больной шизофренией отвечает за своё поведение? Члены семьи, друзья и специалисты по психическим заболеваниям, которые хорошо знают больного, способны дать оценку его действиям, поскольку в курсе особенностей его личности. В приведённом выше случае после окончания праздника семья должна вместе с больным спокойно обсудить, что произошло и почему, как предотвратить подобный поступок в будущем, каковы его последствия для жизни человека дома и каковы юридические последствия обнажения на публике. Часто бывает полезным привлечь к такому обсуждению психиатра, консультанта, социального работника или специалиста по ведению пациента.

Данный вопрос становится более острым, когда человека с шизофренией обвиняют в совершении преступления. В таких случаях его могут признать невменяемым и принудительно поместить в психиатрическую больницу, или же, если сочтут, что он осознавал своё поведение, он может предстать перед судом. Часто невменяемость становится для больных защитой.

Понятие об освобождении от ответственности вследствие невменяемости появилось ещё в XIII веке, тогда оно было известно как «тест на дикого зверя» (если человек подобен дикому зверю, он не может отвечать за свои поступки). В Англии в XIX веке во время рассмотрения дела Макнотена он был модифицирован в «тест на правильно или неправильно» (если человек не знает, что правильно, а что нет, он не может быть привлечён к ответственности). В последние годы в США во многих штатах он был заменён «тестом на результат» (если действия были результатом психического заболевания, то человек не может быть привлечён к ответственности) или различными модификациями и комбинациями этих двух тестов. Большинство из них включают в себя элемент воли, утверждающий, что человек действовал под влиянием «непреодолимого импульса».

В пользу признания невменяемости больных, обвинённых в преступлениях, говорит тот факт, что это защищает их от осуждения и последующего наказания, которые им пришлось бы понести, если бы они отвечали за свои действия. Так, человек с шизофренией, который угнал машину с ключом в замке зажигания, потому что думал, что это его машина, или голоса велели ему это сделать, не подлежит такому же наказанию, как угонщик, который украл машину, чтобы продать её.

Аргументы против использования признания невменяемости убедительны, и многие предлагают отменить подобную практику. Решить, является ли поведение человека результатом его психического заболевания, – чрезвычайно сложная и субъективная задача. Как заметил один исследователь, «почти все преступления по определению связаны с нарушением общественных норм, и это само по себе можно сравнить с безумием». А что касается понятия «непреодолимый импульс», было отмечено, что «грань между непреодолимым импульсом и импульсом, которому можно противостоять, вероятно, не более очевидная, чем между сумерками и закатом». Подобные суждения сложно оспаривать, потому что они касаются поступков, которые были совершены какое-то время назад. Кто знает, что было в голове у человека, когда он совершал преступление, тем более если он предстал перед судом спустя несколько месяцев?

Для изменения порядка признания невменяемости вносятся различные предложения. Многие из них предусматривают проведение судебного процесса в два этапа, чтобы отделить вопросы, касающиеся вины в совершении преступлении, от тех, которые связаны со смягчающими обстоятельствами (включая невменяемость). На первом этапе предполагается определять, действительно ли обвиняемый совершил преступление. Если человек признается виновным, то только тогда психиатры и другие свидетели могут дать показания о его психическом состоянии и других смягчающих обстоятельствах. На основании этого можно принять решение о том, куда и на какой срок следует отправить человека (в тюрьму или психиатрическую больницу).