СИБР (хирургическое лечение и профилактика)

Использование подхода к лечению с помощью антибактериальных средств остается дискутабельным, положительный эффект от их применения в 5 рандомизированных исследованиях (Lembo A., 2008; Pimentel M., 2003; Pimentel M., 2011; Sharara A., 2006; Whorwell P. J., 2006) поддерживает концепцию о роли измененной микрофлоры в патогенезе СРК.

В настоящее время эталоном в консервативной терапии СИБР тонкой кишки признан внутрикишечный антибиотик рифаксимин (Мечетина Т. А., 2011; Кучерявый Ю. А., 2014, Pimentel M., 2011; Drossman D. A., 2006; Маев И. В., 2013), который является полусинтетическим производным Рифампицина SV (Агафонова Н. А., 2009; Чучалин А. Г., 2007). В Европе рифаксимин используется при диарее путешественников (Corazza G. R., 2006) и печеночной энцефалопатии (Kerlin P., 1990). Стандартная схема применения рифаксимина составляет 7–14 дней, нередко требуются повторные курсы терапии.

Проводилось большое количество исследований по сравнению Рифаксимина с другими антибиотиками, такими как ципрофлоксацин, норфлоксацин, хлортетрациклин, метронидазол, защищенный амоксициллин и др. В них была показана большая эффективность (63,4–70 %) рифаксимина по критерию нормализации водородного дыхательного теста (DiStefano M., 2000; Lauritano E. C., 2009), достоверное снижение пиковой и общей экскреции водорода (Агафонова Н. А., 2009; Adachi J. A., 2006; Di Stefano M., 2000; Gasbarrini A., 2007; Peralta S., 2009; Scarpellini E., 2007). В одной из обзорных работ отмечено, что применение рифаксимина привело к купированию клинических проявлений СИБР у 33–92 % больных и редукции СИБР у 84 % пациентов с СРК (Drossman D. A., 2006). Также отмечается существенно лучшая переносимость рифаксимина (Dupont H. L., 2001) и меньшая частота (до 1 %) возникновения побочных эффектов (Baker D. E., 2005; Lakshmi C. P., 2009; Scarpignato C., 2006; Corazza G. R., 2006) по сравнению с системными и другими внутрикишечными антибиотиками. Отмечается факт отсутствия резистентности внутрикишечных бактерий к рифаксимину за счет его неселективного действия по сравнению с системными антибиотиками (Attar A., 1999). Du Pont H. L. (2014) напротив, указывает, что исследований резистентности микрофлоры к рифаксимину не проводилось, несмотря на имеющиеся теоретические предпосылки.

Аналогичный рифаксимину позитивный эффект мы наблюдали у пациентов с СИБР, которым выполнялись санирующие кишечник манипуляции (предоперационная подготовка кишечника, подготовка кишечника перед колоноскопией, УЗИ брюшной полости, после рентгеноконтрастных исследований кишечника и т. д.). Пиковое и фоновое выделение водорода нормализовались, а при неудовлетворительной подготовке (выявленной интраоперационно) выделение водорода соответствовало СИБР 1 степени (по Мечетиной Т. А., 2011), что было значительно меньше по сравнению с исходными данными (n=30, p=0,05). Также нами подтвержден факт восстановления первичного (до воздействия на кишечник) биоценоза кишечника в пределах количественного (по результатам ВДТ), качественного (по результатам бак. посева содержимого тонкой кишки) состава, а также заинтересованных отделов кишечника в сроки до 4-х недель, что согласуется с данными некоторых авторов (Ledochowski M., 2008). При этом достижение подобных результатов не требовало дорогостоящего фармакологического воздействия, с сопутствующими негативными эффектами. Таким образом, создав клиническую экспериментальную модель применения внутрикишечных антибиотиков, мы подтвердили эффективность и нестойкость консервативной антибиотикотерапии.

Косвенным подтверждением наших выводов служат рекоменации Кучерявого Ю. А. (2010), который считает оправданным применение коротких курсов энтеросорбентов с последующим назначением пребиотичексих препаратов.

Некоторые авторы указывают на дозозависимый эффект применения рифаксимина, то есть чем выше доза (выше 800 мг / сутки) тем более выражено санирующее кишечник действие. Так, Мечетина Т. А. (2011) приводит следующие данные. Через 1 месяц после лечения у больных, получавших рифаксимин в дозе 800 мг / сут, боли отсутствовали у 55 % больных, метеоризм – у 70 %, стул был нормальным у 75 %, а в группе больных получавших рифаксимин в дозе 1200 мг / сут, боли отсутствовали у 85 % больных, метеоризм – у 90 %, стул был нормальным у 95 % (р<0,05 по сравнению с исходными показателями и рифаксимином 800 мг / сут). Через 1 месяц после лечения у больных, получавших рифаксимин в дозе 800 мг / сут, нормальные показатели водородного дыхательного теста отмечены у 30 % больных, а у больных, получавших рифаксимин в дозе 1200 мг / сут – у 90 % больных (р<0,05 по сравнению с исходными и рифаксимином 800 мг / сут). Исследование эффективности проведенной терапии в сроки более 30 дней, к сожалению, не проводились.