Старение. Профессиональный врачебный подход

   Подобные примеры можно было бы умножить, но в этом едва ли имеется надобность. Начало АГ может не предшествовать проявлениям атеросклероза (по крайней мере атеросклероза коронарных артерий), а следовать за ним.

   У профессора И., 56 лет, на протяжении десятилетия наблюдались приступы грудной жабы при ходьбе; первые 4 года этого периода артериальное давление было, как правило, нормальным, затем при электрокардиографическом исследовании выявилась блокада ножки пучка Гиса и экстрасистолия на фоне коронарной недостаточности, а вскоре повышение артериального давления, постепенно достигшее высокого уровня; к моменту осмотра наряду с атеросклеротическим кардиосклерозом (без признаков недостаточности сердца) были констатированы высокая гипертония, а также начальные симптомы артериолосклероза почек.

   Прив еденные данные говорят против представления о гипертонии как о болезненном процессе, лишь усиливающем атеросклероз. Эти данные, конечно, не отрицают такого ее влияния, но говорят о чем-то большем, а именно о внутренней связи между обоими заболеваниями, о возникновении их в частом сочетании как двух проявлений каких-то общих патологических тенденций организма. Вместе с тем эти данные говорят о том, что гипертонию нельзя рассматривать как состояние «пресклероза» по Huchard. Другими словами, нельзя утверждать, что она представляет собой раннюю, функциональную стадию атеросклероза, тем более что почти в половине всех случаев атеросклероза она отсутствует (по крайней мере на протяжении той части жизни больного, в течение которой он подвергался исследованию артериального давления).

   Конечно, в обычной врачебной практике часто кажется весьма вероятным, что сначала возникает гипертония, а позже «присоединяется» атеросклероз. В такой связи атеросклероз рассматривается как « осложнение» гипертонической болезни, приуроченное к ее более поздней, III стадии. Но, как было сказано, у некоторых больных первыми проявлениями служат бесспорные симптомы атеросклероза без одновременной АГ в настоящем и в прошлом; они появлялись позже, поэтому признаки атеросклероза не могут служить критериями для суждения о поздней, III стадии гипертонической болезни. Во многих случаях приходится формулировать диагноз не в том порядке, который охотно усвоили врачи: «гипертоническая болезнь такой-то стадии, атеросклероз такой-то стадии» и т. д., а в обратном: «атеросклероз такой-то локализации и стадии, гипертония» и т. д., причем обычно возникают сомнения в отношении характера гипертонии в данных условиях: является ли она «гипертонической болезнью» или же симптоматической гипертонией – результатом атеросклероза почечных сосудов, каротидной и аортальной зон, мозговых артерий. Нередко АГ, появившаяся на фоне атеросклероза, носит обычный для гипертонической болезни характер: возникает в связи с психоэмоциональными напряжениями, имеет динамичное, обратимое, поддающееся гипотензивной и нейротропной терапии течение и т. п.

   Конечно, ее можно трактовать как «атеросклеротическую гипертонию», но такая оценка для многих случаев звучала бы натяжкой (ведь от того, что гипертония, притом абсолютно сходная по своей этиологии и течению с гипертонической болезнью, появилась позже начальных проявлений атеросклероза, она не теряет право на интерпретацию ее как гипертонической болезни!). При сопоставлении сроков развития АГ и атеросклероза у одного и того же больного необходимо иметь в виду большую разницу в возможности их ранней диагностики. При гипертонической болезни основным ее диагностическим критерием служит уровень АД. Известно, что в последнее время его стали измерять в обязательном порядке в кабинетах доврачебного осмотра, как правило, измеряют в больницах у всех больных, да и в поликлиниках. Следовательно, в настоящее время гипертоническая болезнь гора здо раньше и чаще может быть диагностирована, чем это было, скажем, 20 лет назад.

   Критериями возникновения атеросклероза являются нарушение липидного обмена, определение которых возможно в кабинетах доврачебного контроля в городе Москве, однако в регионах по-прежнему остаются жалобы на приступы грудной жабы, перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, перемежающуюся хромоту, появление аритмий и т. п., т. е. синдромы, обычно развивающиеся уже при выраженном атеросклерозе (хотя иногда и совпадающие с его ранним, но бурным развитием). Эти синдромы при атеросклерозе скорее соответствуют таким синдромам при гипертонии, как кризы. «Немое» течение атеросклероза диагностировать трудно. Электрокардиографические и биохимические исследования производятся редко, обычно уже при появлении явных признаков атеросклероза, во всяком случае, они не играют той роли в ранней диагностике атеросклероза, как измерение артериального давления в диагностике гипертонии.