Старение. Профессиональный врачебный подход

   Anamnesis morbi: много лет страдает ХОБЛ – хроническим обструктивным бронхитом. Неоднократно устанавливали диагноз бронхиальной астмы. Регулярно принимает ингаляционные г люкокортикостероиды и комбинацию длительно действующих β2-агонистов с ипратропиума бромидом в форме дозированных аэрозольных ингаляторов. Неоднократно находился на стационарном лечении в связи с обострениями данного заболевания. Настоящее ухудшение развилось около 2 суток назад, когда появилась лихорадка, усилился кашель, наросла одышка, а характер мокроты стал гнойным. Многолетний стаж интенсивного курения. Наблюдается у терапевта и пульмонолога в поликлинике по месту жительства.

   Anamnesis vitae: в 1966 году перенес травму правой почки. В 1969 году удалена правая почка по поводу апостематозного пиелонефрита. В 1997 году удалено левое легкое в связи с выявленной опухолью. Также в 1997 году перед операцией резекции легкого перенес курс лучевой терапии. Многолетняя ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа. В 2008 году перенес инфаркт миокарда. Регулярно принимает ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, орг анические нитраты, антиагреганты, пероральные сахароснижающие препараты. Кроме того, страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки, желчнокаменной болезнью, мочекаменной болезнью, доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Регулярно принимает ингибиторы протонной помпы, спазмолитики. Наследственный анамнез: у родителей симптомов хронической бронхообструкции не было, однако наследственность отягощена по сосудистой патологии и сахарному диабету.

   Status praesens: состояние тяжелое. Пациент контактен, адекватен, ориентирован. Больной избыточного питания. Кожные покровы чистые, обычной влажности. Грубый послеоперационный рубец на передней брюшной стенке. Тургор кожи снижен. Температура тела 39,4 °C. Пастозность голеней. Умеренный диффузный теплый цианоз лица, туловища и конечностей. Набухание шейных вен. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка нормостенической формы. Видимых деформаций позвоночника и суставов нет. Межреберные промежутки расширены. Уме ньшение в объеме левой половины грудной клетки, усиливающееся на вдохе, отставание ее в дыхании. Болезненности грудной клетки нет. Эластичность грудной клетки умеренно снижена. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон, больше слева. Одышка в большей степени экспираторного характера в покое до 26–28 в минуту. Редкий приступообразный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Тупой перкуторный звук над всей поверхностью левого легкого. Справа – ясный легочный звук с притуплением над нижними отделами правого легкого. Экскурсия нижнего края правого легкого составляет 4 см. Изменений границ правого легкого нет. Слева дыхание не проводится. Справа дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие и свистящие хрипы, дискантовые хрипы при форсированном выдохе, уменьшающиеся после откашливания. Справа ниже угла лопатки фокус ослабленного везикулярного дыхания и звучных влажных хрипов. Бронхофония ослаблена с обеих сторон, больше слева. Область сердца визуально не изменена. АД 160/90 мм. рт . ст., ЧСС до 130 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. Систолический шум над аортой. Дефицит пульса до 15 ударов в минуту. Усиленный разлитой верхушечный толчок в V межреберье на 2 см латеральнее левой срединно-ключичной линии. Усиленный сердечный толчок. Эпигастральная пульсация под мечевидным отростком, усиливающаяся на высоте глубокого вдоха. Патологической пульсации над проекцией магистральных сосудов нет. Изолированная патологическая пульсация слева от грудины на уровне III–IV ребер, не распространяющаяся в надчревную область. Расширение поперечника сердца за счет смещения правой границы его относительной тупости вправо на 1 см, а левой – на 2 см латеральнее левой срединно-ключичной линии. Уменьшение абсолютной тупости сердца. Язык бледно-розового цвета, влажный, обложен налетом. Живот увеличен в объеме за счет чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. Нижний край печени на 2 см выступает из-под края правой реберной дуги. Селезенка не увеличена. Живо т мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Область почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. Никтурия.

   Заключительный диагноз:

   Основные заболевания: ХОБЛ, хронический гнойно-обструктивный бронхит, средне-тяжелое течение, обострение тяжелой степени (J 44.9). Состояние после пульмонэктомии слева по поводу опухоли (D 14.3), курса лучевой терапии (1997 г.), облитерация плевральной полости. ИБС, постинфарктный кардиосклероз (1998 г.) (I 25.2).

   Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое осложненное течение, субкомпенсация (E 11.2). Ожирение 3 степени (E 66.9). Артериальная гипертензия 2 степени. Гипертоническая болезнь III стадии с поражением сердца (I 11.9). Атеросклероз аорты со стенозом ее устья, сосудов сердца (I 25.1), головного мозга, артериолонефросклероз (N 18.9).