Старение. Профессиональный врачебный подход

   Больной Л., 74 года

   Доставлен бригадой СМП. Инвалид 2 группы, пробыл в стационаре 24 койко-дня.

   Повод для обращения за медицинской помощью (жалобы): боли умеренной интенсивности в эпигастральной области, тошнота, увеличение живота в размерах, учащенное сердцебиение, одышка в покое. Диагноз направившего учреждения: хронический калькулезный холецистит, обострение, хронический панкреатит, хронический гастродуоденит, полипы толстой кишки, bl предстательной железы (2010 г.), комбинированное лечение, артериальная гипертензия 2 степени, гипертоническая болезнь I стадии, прободение язвы желудка с ушиванием (1959 г.) Терапия на догоспитальном этапе: холод на живот (криопакеты), sol. No-spa 2,0 в/м.

   Anamnesis mor bi: длительное время страдает хроническим панкреатитом, хроническим гастродуоденитом. Более 5 лет назад диагностирована ЖКБ: Хронический калькулезный холецистит. Эпизодов желтухи не было. Регулярно наблюдается у участкового терапевта.

   Настоящее ухудшение развилось около недели, когда появились боли в эпигастральной области, увеличение живота.

   Anamnesis vitae: многолетняя артериальная гипертензия, максимальный уровень 150/90 мм рт. ст., привычный уровень 120/80 мм рт. ст., без регулярной гипотензивной терапии. Многолетний сахарный диабет 2 типа, компенсированный диетой. В молодости перенес переломы ребер справа. 1959 год – ушивание перфоративной язвы желудка. 1971 год – резекция межпозвоночного диска. 2006 год – удаление меланомы кожи передней брюшной стенки. 2010 год – билатеральная орхиэктомия с курсами лучевой и гормональной терапии по поводу рака предстательной железы.

   Status praesens: состояние средней тяжести. Созна ние ясное. Пациент адекватен, контактен, правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. Температура тела 36,8 °C. Питание пониженное. Кожные покровы физиологической окраски и влажности, чистые. На коже правого плеча черный невус. Тургор кожи снижен. Послеоперационные рубцы передней брюшной стенки, поясничной области. Цианоз губ. Отеки стоп и голеней. Варикозное расширение вен голеней. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Видимых деформаций опорно-двигательного аппарата нет. Грудная клетка нормостенической формы, симметрично участвует в акте дыхания. Межреберные промежутки не расширены. Одышка в большей степени инспираторного характера в покое до 19–21 в 1 минуту. Область сердца визуально не изменена. ЧСС 96 в минуту, ритм правильный. АД 130/80 мм рт. ст. Язык бледно-розового цвета, чистый, подсушен. Живот симметричный, участвует в дыхании, вздут, увеличен за счет асцита. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, без болезненное. Моча без патологических примесей. Дизурии нет. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичность умеренно снижена. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах правого легкого. Усиленный разлитой верхушечный толчок в V межреберье на 1 см латеральнее от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация отсутствует. Патологической пульсации над проекцией магистральных сосудов нет. Живот напряжен, безболезненный при пальпации в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень не увеличена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Область почек безболезненна. Притупление ясного легочного звука над нижними отделами правого легкого. Экскурсия нижнего края правого и левого легких составляет 5 см. Изменений топографических границ легких нет. Расширение левой границы относительной тупости сердца на 1 см латеральнее от левой срединно-ключичной линии. Границы абсолютной тупости сердца не изменены. Нижний край пече ни не выступает из-под реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный. Ослабление везикулярного дыхания над нижними отделами правого легкого. Ниже угла правой лопатки выслушивается фокус влажных мелкопузырчатых хрипов, ослабевающих на вдохе. Бронхофония усилена над нижними отделами правого легкого. Тоны сердца приглушены, сердечный ритм правильный. Побочных шумов в сердце нет. Кишечные шумы ослабленные.

   Основные заболевания: Рак предстательной железы (C 61), комбинированное лечение (лучевая, гормональная терапия, билатеральная орхиэктомия) (2010 г.) (Y 84.2). ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (I 25.2).

   Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, АГ III степени (I 11.9). Сахарный диабет II типа, средней тяжести, компенсация (E 11.2).

   Осложнения: метастатическое поражение костей таза (C 79.5), позвоночника (C 79.5), брюшины (C 78.6), метастатический асцит (C 78.6). ТЭЛА (I 26.9). ХП Н (N 18.9). Отек головного мозга (G 93.6).

   Сопутствующая патология: Оперативное лечение по поводу меланомы передней брюшной стенки (2006 г.) (C 43.5). Состояние после оперативного лечения по поводу перфоративной язвы (1959 г.) (K 25.1). ЖКБ (K 80.2).