Старение. Профессиональный врачебный подход

   Типовыми патологическими процессами, способствующими формированию коморбидной патологии, в данном случае были паранеопластические процессы, метаболические нарушения, системное воспаление, гиперкоагуляция, атеросклероз, артериальая гипертензия, эндотелиальная дисфункция и инсулинорезистентность.

   Больная О., 69 лет

   Доставлена бригадой СМП. Пробыла в стационаре 12 койко-дней.

   Повод для обращения за медицинской помощью (жалобы): повышение температуры тела до 38,0 °C, боли в эпигастральной области, тошнота. Диагноз направившего учреждения: острый панкреатит, новообразование брюшной полости. Терапия на догоспитальном этапе: sol. Anal gini 50 % – 2,0 в/м.

   Anamnesis morbi: Считает себя больной около 5 дней, когда стали нарастать вышеуказанные жалобы, в связи с чем была вызвана СМП. Около 8 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, по поводу которого принимает пероральные сахароснижающие препараты.

   Anamnesis vitae: Проживает одна. В поликлинику последние 5 лет не обращалась. Много лет назад выполнена диагностическая лапаротомия, причину не помнит. Кроме того, страдает многолетней гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД 180/90 мм. рт. ст, без регулярной гипотензивной терапии.

   Status praesens: состояние тяжелое. Пациентка контактна, адекватна, ориентирована. Больная избыточного питания. Кожные покровы чистые, обычной влажности. Грыжевое выпячивание передней брюшной стенки. Тургор кожи снижен. Температура тела 38,4 °C. Пастозность голеней. Цианоза нет. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка гиперстенической формы. Видимых деформаций позво ночника и суставов нет. В легких перкуторно над всей поверхностью ясный легочный звук, аускультативно в нижних отделах справа выслушивается жесткое дыхание. Область сердца визуально не изменена. АД 150/90 мм. рт. ст., ЧСС до 100 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Язык бледно-розового цвета, сухой, обложен налетом. Живот увеличен в объеме за счет чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. Стул – частые запоры. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Учащенное мочеиспускание малыми порциями.

   Основное заболевание: Хроническая ишемия головного мозга, декомпенсация (I 67.2).

   Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение (E 11.2). Ожирение III степени (E 66.9). Гипертоническая болезнь III стадии. АГ 3 степени (I 11.9).

   Осложнения: Диабетический нефроангиосклероз (N 08.3). ХПН, терминальная стадия (N 18.9). Гемодиализ. Острые эрозии и язвы желудка и двена дцатиперстной кишки (K 92.2). Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение (K 92.2). Постгеморрагическая анемия, средней тяжести (D 62). Отек головного мозга (G 93.6).

   Сопутствующие заболевания: Послеоперационная вентральная грыжа (K 43.0). ЖКБ (K 80.2). Хронический калькулезный холецистит (K 81.1). Жировой гепатоз (K 70.0).

   Принципы диагностики и лечения коморбидности

   Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни. Данной категории больных необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм. При появлении каждого нового , в том числе маловыраженного симптома следует проводить исчерпывающее обследование с целью определения его причины. Также необходимо помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии, т. е. одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов, что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их комплаенс (приверженность к лечению). Кроме того, полипрагмазия, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов.

   Эти побочные эффекты не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов коморбидности и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов, замыкая «порочный круг».

   Единовременное лечение нескольких болезней требует строгого учета сочетаемости препаратов и досконального соблюдения правил рациональной фармакотерапии, основанной на постулатах Е.М. Тареева «Каждое непоказанное лекарство противопоказано» и Б.Е. Вотчала «Если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще». Таким образом, значимость коморбидности не вызывает сомнений, но как же ее измерить у конкретного пациента, например у больной С., 73 лет, вызвавшей «Скорую медицинскую помощь» в связи с внезапно возникшей давящей болью за грудиной?

   Методы оценки коморбидности