После того, как выявлены коренные причины, стоит убедиться, что в процессе анализа не было совершено логических ошибок, в результате которых были выявлены ложные причины. Для этого необходимо пройти цепочку «почему» в обратном порядке – от коренных причин к проблеме, т. е. убедиться, что проблема является следствием выявленных причин. Для этого, начав с коренной причины, продолжая фразу «из-за того, что…» и продвигаясь к следствиям, вы в итоге должны прийти к исходной проблеме. Одна из наиболее распространённых ошибок в процессе поиска корневых причин – превращение «5 почему» в «5 кто», т. е. поиск виноватого или исполнителя.
Не попадайтесь в эту ловушку.Поскольку возможных причин всегда много, следует ограничиваться самыми важными. Правильно определённые коренные причины, как правило, являются достаточно простыми для решения и не требуют привлечения большого количества ресурсов. Коренная причина не будет «просить» для своего решения закупки нового оборудования или привлечения дополнительной рабочей силы. Обратите на это внимание.
Для выбора наиболее важных коренных причин можно воспользоваться таблицей отбора по принципу FMEA[15] (см. таблицу 21).При помощи этого инструмента группа оценивает в позиции от 0 до 10 степень влияния каждой коренной причины на возникновение проблемы, а также от 0 до 10 вероятность возникновения соответствующей коренной причины, аналогично с FMEA анализом. Произведение результатов оценок по важности и вероятности будет являться показателем выбора коренной причины (или нескольких причин). В случае значительного расхождения во мнениях экспертов рекомендуется применить метод голосования.
Ещё один предлагаемый инструмент выбора наиболее важной коренной причины – таблица парного сравнения. Её можно использовать как отдельно, так и в паре с предыдущим инструментом (как правило, сначала парное сравнение, а затем таблица отбора). Суть инструмента заключается в парном сравнении всех коренных причин друг с другом, экспертно оценивая степень их влияния на возникновение проблемы (см. таблицу 10.22). В случае значительного расхождения во мнениях экспертов рекомендуется применить метод голосования.
На рисунке 10.22 показана матрица сравнения для восьми коренных причин. Попарно сравнивая коренные причины согласно матрице, выделяется (обводится) одна из двух, имеющих наибольшее влияние на возникновение проблемы. В итоговом столбце фиксируется количество выделений по каждой причине и суммарный итоговый балл (в данном примере составляет 28) по количеству сравнений.
Пример заполненной матрицы сравнения представлен в таблице 10.23. Поочерёдно сравнивая друг с другом коренные причины по степени влияния на возникновение проблемы, мы выяснили, что наибольшее влияние оказывает коренная причина № 4 (рейтинг 7), затем коренная причина № 5 (рейтинг 6) и так далее.
Если проверка подтвердила, что анализ коренных причин был проведен корректно, вы можете переходить к следующему этапу. От перечня наиболее актуальных проблем мы переходим к последовательности наиболее вероятных коренных причин, в результате которых возникают проблемы. После корректировки этой последовательности производим поочерёдную проверку проблем с начала списка на целесообразность их решения с экономической точки зрения. Порой, решение проблемы может требовать серьёзных затрат времени, денег и прочих ресурсов в различных единицах измерения, несмотря на то, что правильно отобранные коренные причины не являются особо затратными. Но правила есть правила: перед реализацией любого улучшения, в том числе перед устранением коренной причины возникновения проблемы, необходимо оценить возможные решения с точки зрения экономической целесообразности. Оцените затраты и предполагаемую выгоду в рублёвом эквиваленте, задайте вопросы: «Что и сколько мы выигрываем?», «Когда окупятся решения и как изменится ситуация за это время?» В конце концов, подавляющее большинство организаций работает ради прибыли, и улучшения в организации осуществляются с целью продления периода её максимального получения, следовательно, реализуемые улучшения оцениваются с точки зрения их экономической выгоды. Последующая проверка, как и в предыдущем описании, заключается в завершающей аналитической работе с полученными результатами. Здесь уместны вопросы «Не навредим ли мы, устранив данную коренную причину возникновения проблемы?», «Как скажется её устранение тем или иным способом на потоке в целом?» После того, как вы убедились, что всё делаете правильно, список с последовательностью коренных причин возникновения проблем в порядке убывания их значимости утверждается, т. е. превращается в первоначальную форму документа для исполнения.