Техника и практика психоанализа

Прежде всего необходимо отметить, что тип пациентов, обращающихся за психоаналитической терапией в период после Второй мировой войны, изменился. Отчасти это может быть связано с возросшей популярностью психоанализа. С другой стороны, теперь мы пытаемся лечить психоаналитически таких пациентов, которые в прошлом не считались подходящими для такого лечения (Stone, 1954b, Freud A., 1954a). Это расширение границ психоаналитической терапии может рассматриваться как экспериментальная попытка применить терапевтически наши возросшие знания и опыт в отношении психологии Эго и раннего детского развития. Вместе с тем, возможно, в результате нераспознанных отклонений в технике и ошибок в оценке пациента мы сталкиваемся со специальными проблемами.

Данное обсуждение специальных проблем при анализировании переноса будет ограничено теми пациентами, которые с самого начала кажутся подходящими для лечения методом классического психоанализа. Прежде чем пуститься в детальное обсуждение проблемы доступности пациента, я хотел бы вернуться к некоторым ранним и основополагающим идеям Фрейда по этому вопросу. Я буду использовать их как путеводную нить до тех пор, пока мы не перейдем к более полному развитию этих идей во втором томе.

Когда Фрейд (Freud, 1916–1917) дифференцировал невроз переноса от нарциссического невроза, он подчеркивал тот клинический факт, что пациенты, которые развивали невроз переноса, были способны формировать и поддерживать группу согласованных, но множественных и поддающихся влиянию реакций переноса. Эти пациенты, как он полагал, подходили для психоаналитической терапии. С другой стороны, те пациенты, которые страдали от нарциссических неврозов, имели лишь фрагментарные и мимолетные реакции переноса и, следовательно, были относительно недоступными и неподходящими для психоаналитической терапии. Хотя имеются некоторые изменения в представлениях о том, как формируется перенос у пограничных и психотических пациентов, я думаю, что клинические данные говорят о том, что нельзя адекватно работать с явлениями переноса таких пациентов, применяя преимущественно аналитические методы (Fenichel, 1945a, Ch. XVIII, Glover, 1955, Ch. XIII, XIV, Zetzel, 1956, Greenacre, 1959).

Я исключу из следующего ниже перечня проблем лечения те, что возникают у очевидно пограничных и психотических пациентов, а также те случаи, в которых применяются методы, сильно отклоняющиеся от классического психоаналитического метода. Такие проблемы выходят за рамки этого тома (Stern A., 1948, Khight, 1953b, Bychоwski, 1953, Jacobson, 1954, Оrr, 1954).

3.10.1. Острые эмоциональные волнения и опасные повторные разыгрывания

Чувства переноса пациента могут достигнуть такой интенсивности, которая на протяжении некоторого времени будет препятствовать использованию пациентом своей способности разделять разумное и переживающее Эго.

Это часто происходит при повторном проживании инфантильного невроза.

Тогда наша терапевтическая задача будет состоять в том, чтобы помочь восстановить разумное Эго. Очень часто самой лучшей техникой будет просто ждать, давая тем самым пациенту возможность разрядить свои чувства как можно более полно. При этом Эго получает шанс вновь овладеть ситуацией. Иногда может быть даже необходимо или полезно позволить пациенту превысить лимит времени сессии. В другое время может оказаться благоразумнее предупредить пациента о том, что приближается конец сессии, чтобы пациент смог подготовиться к тому, что ему нужно будет уйти. Хотя некоторая опасность с точки зрения удовлетворения переноса может быть в том, что пациент получает дополнительное время, но гораздо большая опасность может заключаться в том, что пациент может уйти, потеряв контроль, переполненный потоком интенсивных эмоций. Аналитику следует использовать все свое клиническое умение при определении лучшего способа действия.

Обычно эти средства помогают адекватно обращаться с эмоциональными бурями. Важно, чтобы установки и тон аналитика были терпеливыми, сочувствующими, твердыми, не критикующими, но и не слащавыми. В конце сессии я обычно говорю пациенту, что мне очень жаль, но я вынужден прервать его, так как время закончилось. Я обычно добавляю что-нибудь в том смысле, что я надеюсь, мы сможем поработать над этой проблемой на следующей сессии.