Техники когнитивной психотерапии

Некоторые считают, что самокритика мотивирует. Однако в рамках когнитивной терапии мы стараемся изначально переключаться с самокритики на решение проблем. Затем мы указываем пациентам на то, что выявление проблемы и ее решение – это далеко не одно и то же. Например, если я признаю, что мне нужно похудеть на 5 килограммов, это не поможет мне избавиться от лишнего веса – в отличие от физической активности и соблюдения диеты.

Связь с другими техниками

В данном случае используются и другие техники: выявление допущений, поведенческие задания наподобие постановки задач разных категорий и планирования активности, решение проблем и анализ преимуществ и недостатков.

Формы

Форма 4.6. Опросник перфекционизма.

Форма 4.7А. Разделение прогресса и совершенства.

Форма 4.7Б. Стремление к прогрессу вместо попыток достичь совершенства.

ТЕХНИКА: Рецидив как источник обучающего опыта

Описание

Один из способов оспаривания перфекционистских допущений связан с переосмыслением рецидива и формированием отношения к нему как к обучающему эксперименту. Пациенты, склонные к мышлению по типу «все или ничего» в том, что касается неудач и принятия (или любых других стандартов и ценностей), обычно рассматривают рецидив как проблему и доказательство того, что ситуация безвыходна. Например, зависимая пациентка снизила потребление алкоголя до одного бокала за вечер, но затем случился рецидив, в ходе которого она выпила пять бокалов. Женщина подвергла себя жесткой критике и начала думать, что ее случай безнадежен. Но я предложил ей рассмотреть случившееся как обучающий эксперимент (или «эксперимент в реальных условиях»), который предоставил возможность оценить последствия отказа от следования руководству по самопомощи (Leahy & Beck, 1988). Этот рецидив показал ей, что:

1) на следующий день она почувствовала себя хуже;

2) попытка угодить собутыльникам, составив им компанию, на самом деле не была в ее интересах;

3) в целом употребление более чем одного бокала алкогольного напитка за вечер просто не стоит того.

Еще один способ иного восприятия рецидива – отношение к нему как к боли, которая приносит пользу: «Сделайте боль своим другом путем осознания того, что она иногда является важным аспектом обучения. Боль показывает вам то, что на самом деле не в ваших интересах».

Какие задавать вопросы / Интервенция

«Вам плохо из-за того, что ваша проблема вернулась. Однако такой временный регресс можно использовать как источник знаний на будущее. Во-первых, важно помнить, что рецидив отчетливо демонстрирует, каких улучшений вы уже смогли добиться. Считайте, что это шаг назад после того, как вы сделали два шага вперед. Во-вторых, теперь мы сможем определить возможные причины рецидивов – и на перспективу подумать, какие техники и навыки следует использовать в подобных случаях. Что нового вы поняли о себе? Какие из опробованных методов оказались эффективными, а какие – нет? Как память о боли и разочаровании способна направлять вас в будущем?» Терапевт также может «по цепочке» проанализировать мысли, эмоции и ощущения, возникшие в ситуации, предшествовавшей рецидиву.

Пример

Пациентка добилась прогресса в отношении компульсивного переедания, однако на очередной встрече сообщила, что прошлой ночью снова переела. Она также сказала, что теперь сильно ругает себя за это и думает, что ее случай безнадежен.

ТЕРАПЕВТ: Итак, я вижу, что произошедшее очень вас расстроило. Вы говорите, что теперь вам хочется просто сдаться.

ПАЦИЕНТКА: Да. Мне ведь ничего не помогает.

ТЕРАПЕВТ: Это очень категоричная формулировка, из-за которой вы наверняка чувствуете себя только хуже. Однако давайте не будем забывать, что прежде чем случился этот рецидив, вы добились серьезных улучшений. Представьте, что вы проехали 10 километров, а потом вам пришлось немного вернуться назад. Но ведь вы все равно сдвинулись с исходной точки. Давайте подытожим: каких результатов вы достигли за последние три месяца?

ПАЦИЕНТКА: Ну, наверное, я стала намного реже переедать. И у меня появились навыки, которые помогают справиться с эмоциями, чтобы в переедании не было необходимости.

ТЕРАПЕВТ: То есть вы добились улучшений по разным направлениям, хотя и не дошли до идеала. А рецидив заставляет вас обесценивать все эти реальные достижения.

ПАЦИЕНТКА: Да, я вообще часто так делаю. Когда что-то не получается, я не справляюсь и просто сдаюсь.

ТЕРАПЕВТ: Это, наверное, очень сложно – не получать от самой себя никаких поощрений за прогресс! Но сейчас давайте разберемся, о чем вы думали и что чувствовали, прежде чем переели?

ПАЦИЕНТКА: Я была одна дома и ощущала грусть и пустоту. Я думала о том, что всегда буду одна. Меня как будто захлестнула волна печали и тревоги. Я сказала себе: «А почему бы и нет?» и объелась мороженым. И на какое-то время просто отключилась.