Топографическая анатомия и оперативная хирургия для стоматологов

Оперативный прием:

Тупым способом, разъединив в пределах треугольника Пирогова волокна m. hyoglossus, выделяют и перевязывают язычную артерию. При этом лигатурная игла Купера подводится сверху вниз со стороны подъязычного нерва во избежание его попадания в лигатуру.

Необходимо помнить, что m. hyoglossus тонкий и при недостаточной осторожности возможно повреждение стенки глотки.

Понятие об операции удаления лимфатических узлов надподъязычной области (операции Банаха)

Цель операции:

Операцию выполняют при злокачественных опухолях нижнего отдела лица без подозрения на метастазы в шейные лимфатические узлы. Удаление лимфатических узлов надподъязычной области дополняет основной оперативный прием по поводу злокачественной опухоли (удаление языка, резекция верхней челюсти).

Положение больного: на спине с запрокинутой головой, с подложенным под лопатки валиком.

Оперативный доступ:

1. Дугообразный разрез кожи проводят от одного угла нижней челюсти до другого, отступая от края челюсти на 1–1,5 см ниже. Проведение разреза на указанном расстоянии от края нижней челюсти позволит избежать повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва.

2. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки отделяют сформированный лоскут от подкожной мышцы шеи до уровня подъязычной кости.

Оперативный прием:

3. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную оперативному действию. С одной стороны операционного поля чуть ниже уровня тела подъязычной кости рассекают подкожную мышцу шеи и собственную фасцию после слияния двух листков, образующих футляр для поднижнечелюстной железы. Рассечение собственной фасции ниже уровня слияния ее поверхностного и глубокого листков позволяет соблюдать «принцип футлярности». Рассечение второй фасции производят до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем разрез продолжают до нижнего полюса околоушной железы.

4. У нижненаружного края поднижнечелюстной железы производят экстрафутлярно осторожное выделение лицевой артерии и вены. Каждый из сосудов пересекают между двумя лигатурами, подведенными с помощью лигатурной иглы Купера. Тупым способом обнажают заднюю стенку поднижнечелюстного футляра, через который просвечивает поднижнечелюстная железа.

5. На уровне тела нижней челюсти также рассекают подкожную мышцу шеи и вторую фасцию после слияния ее наружного и внутреннего листков выше поднижнечелюстной железы. При выполнении этого оперативного действия следует проявлять чрезвычайную осторожность во избежание повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва.

6. У переднего края жевательной мышцы на теле нижней челюсти осторожно экстрафутлярно выделяют лицевую артерию и вену. Производят пересечение указанных сосудов после их лигирования с помощью лигатурной иглы Дешана.

7. Верхний и нижний разрезы мягких тканей соединяют в латеральном углу раны.

8. Комплекс мягких тканей, включающий поднижнечелюстную железу в соединительнотканном футляре, тупым способом осторожно отделяют от мышц диафрагмы полости рта в медиальном направлении до выводного протока железы.

9. После идентификации выводного протока поднижнечелюстной железы его перевязывают шелком как можно выше и пересекают.

10. После пересечения поднижнечелюстного протока комплекс мягких тканей продолжают отделять тупым способом к срединной линии. При этом на дне раны следует идентифицировать во избежание повреждения подъязычный нерв, являющийся одной из сторон треугольника Н. И. Пирогова.

11. «Скелетированные» мышцы дна полости рта закрывают салфеткой, смоченной физиологическим раствором. Голову больного поворачивают в другую сторону.

12. Аналогичные оперативные действия по удалению лимфатических узлов надподъязычной области, находящихся в соединительнотканном футляре поднижнечелюстной железы, производят аналогичным способом с контралатеральной стороны.

13. После соединения вблизи средней линии комплекса отделенных от мышц диафрагмы полости рта мягких тканей образуется фигура в виде «бабочки».

14. После удаления комплекса мягких тканей рану зашивают послойно (рис. 188).

Рис. 188. Схема операции Ванаха: 1 – намечены два вида разрезов (подковообразный и воротникообразный); 2 – отделение кожи и подкожной жировой клетчатки; 3 – рассечена подкожная мышца шеи; 4, 5 – иссечен поднижнечелюстной футляр; 6 – иссечен подбородочный футляр. а, б, в – лицевые сосуды; г – поднижнечелюстной проток (по: Стародубцев В. С., Старенькова Г. В., 1981).