В зоне риска. Тонкости защиты женского организма. Как ВПЧ проникает в наш организм, чем он опасен и что поможет избежать последствий

Мы разобрали с вами две самые спорные и сложные для понимания ситуации, возникающие при получении цитологического заключения, это LSIL и ASC-US. Именно при наличии этих заключений вы чаще всего столкнетесь с противоречивыми заключениями врачей. Самое большое число случаев неоправданного хирургического лечения связано с постановкой именно этих диагнозов. Надеюсь, теперь вы сможете с легкостью разобраться в вашей конкретной ситуации и оценить выбранную тактику врача или как минимум задать ему правильные вопросы.

HSIL

Цитологическое заключение HSIL включает в себя три последовательные стадии дисплазии, которым в гистологическом заключении соответствуют CIN II, CIN III и CIS (carcinoma in situ). Чтобы вы после прочтения предыдущего предложения тут же не закрыли книгу и не переключились на легкий роман, постараюсь перевести его на человеческий язык. Когда я рассказывал про новую цитологическую классификацию Bethesda, то упоминал, что возможности цитологии недостаточны, чтобы точно разграничить стадии дисплазии тяжелее LSIL, поэтому их взяли и собрали в одну кучу и назвали HSIL, а там пусть уже гистологи разбираются, у них же не кучка клеток, а целый кусочек тканей. К счастью, заключение HSIL встречается достаточно редко, всего 0,7 % случаев от всех цитологических заключений [40].

Сразу же после постановки такого диагноза назначается кольпоскопия, в задачу которой входит не только уточнение диагноза, но и выбор места для проведения биопсии. Никаких наблюдений данный диагноз не допускает, только незамедлительные меры. Кроме этого, нам уже не надо уточнять, есть ли ВПЧ или нет, так как очевидно, что он есть, уж коли имеют место столь выраженные изменения.

Большое значение играет возраст, в котором этот диагноз устанавливается, а также заключение гистологов, уточняющих степень дисплазии после проведения биопсии. Самым тонким местом в диагнозе HSIL является CIN II (дисплазия средней степени тяжести). Эта промежуточная стадия между CIN I и CIN III часто заставляет колебаться врачей – как относиться к подобным изменениям, особенно если женщина молодая и еще только планирует беременность. Согласно данным исследования, CIN II самостоятельно регрессирует в 38 % случаев [45], при этом цифры намного выше в возрасте до 25 лет: за 1 год в этом возрастном промежутке CIN II самостоятельно исчезает у 63 %, а через 2 года у 71 % пациенток [46].

Дисплазия средней степени тяжести самостоятельно исчезает за год у 63 % пациенток в возрасте до 25 лет.

Если посмотреть клинические рекомендации, то в отношении HSIL написано четко и ясно – кольпоскопия и биопсия немедленно, допускается также ситуация, при которой можно сразу же иссечь измененный участок шейки матки по принципу «see and treat» («смотри и лечи»), чтобы поставить окончательный диагноз, а заодно и вылечить. В целом все правильно, если выявлены более серьезные изменения, чем при LSIL, значит, риск развития онкологии повысился и тут церемониться нечего.

Принцип «смотри и лечи» при диагнозе HSIL допустим у женщин старшего возраста и не желателен у молодых девушек, которые еще планируют беременность.

Однако такой принцип допустим у женщин старшей возрастной группы, более не собирающихся беременеть, но крайне нежелателен для молодых девушек по двум причинам. Первое – хирургическое лечение дисплазии шейки матки приводит к укорочению шейки матки, что может отразиться на вынашивании беременности в будущем, подробно мы это обсудим ниже в главе про методы лечения; второе – в молодом возрасте есть шансы на то, что дисплазия средней степени CIN II, которая входит в диагноз HSIL, может самостоятельно регрессировать без лечения. Есть еще один важный момент – ошибка в диагнозе, которая может встречаться не так уж редко даже в самых хороших цитологических лабораториях. В одном из американских исследований было показано, что в результате пересмотра цитологических мазков другими специалистами при изначальном диагнозе HSIL в 27 % случаев первоначальный диагноз был изменен на LSIL, в 23 % на ASC-US и в 3 % случаев поставлен NILM, то есть норма [47].

Именно поэтому, получив в цитологическом заключении HSIL, не надо впадать в панику и думать, что у вас уже практически рак, а следует начать правильное расследование ситуации. В первую очередь изучаем свое заключение, если это жидкостная цитология, то в диагнозе будет стоять не только HSIL, но и предполагаемая цитологом степень дисплазии, например HSIL—CIN II–III. Если такого заключения нет, стоит повторить анализ, желательно, чтобы это была именно жидкостная цитология и чтобы была возможность из этого же материала заказать исследование на белок р16ink4a.