Вирусы и эпидемии в истории мира. Прошлое, настоящее и будущее

В настоящее время и в течение последних нескольких лет ВИЧ-позитивные пациенты живут дольше и с меньшим количеством симптомов заболевания^1,18,22, чем инфицированные в течение первых трех десятилетий эпидемии. Причиной является разработка лекарств против ВИЧ, которые в настоящее время составлены таким образом, что требуется прием только одной таблетки в день. Также доступны лекарства, нарушающие различные стадии жизненного цикла вируса. С введением ингибиторов протеазы в середине 1990-х годов и в течение двух лет с момента их лицензирования комбинированная лекарственная терапия снизила число смертей от ВИЧ-инфекции, поэтому у тех, кто рано начал лечение и постоянно получал антиретровирусную терапию, продолжительность жизни приближается к нормальной. Благодаря достижениям в молекулярной биологии и геномике стало возможным генотипировать доминантный ВИЧ и его варианты у инфицированного пациента, предоставляя лечащему врачу возможность выбрать три наилучших препарата для комбинированной терапии именно этого пациента. В настоящее время (февраль 2019 года) очень эффективен препарат «Биктарви» (Biktarvy), содержащий три разных антиретровирусных препарата в одной таблетке, однако стоимость лечения им составляет 42 418 долларов США в год. Из-за высокой частоты мутаций ВИЧ и селекции его лекарственно-устойчивых форм высокая эффективность этой тройной терапии уменьшается, и возрастает угроза выхода вируса из-под контроля. В качестве руководства для лечения полезен мониторинг у пациентов вирусной нагрузки и уровня CD4⁺ T-лимфоцитов.

К несчастью для людей, вирусы также могут иметь несколько вариантов. В ходе инфекции за счет мутаций, рекомбинаций и адаптации могут быть «отобраны» новые формы ВИЧ, устойчивые к терапии. Поэтому, когда пациент перестает хорошо реагировать на ранее благотворные лекарства, следует генотипировать вновь выделенные вирусы и, соответственно, заменить лекарства. Результат для тех, кому посчастливилось получить такую терапию, особенно на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, как это часто бывает в западных странах, – это почти нормальная жизнь с точки зрения способности трудиться и участвовать в повседневной деятельности²³. Возможная смерть пациента с ВИЧ-инфекцией в стадии ремиссии вследствие медикаментозной терапии будет вызвана, скорее всего, обычными медицинскими факторами, такими как сердечная недостаточность, рак или несчастный случай, а не СПИДом.

Однако сложности остаются. Организм никогда полностью не очищается от вирусов во время лекарственной терапии, то есть латентные вирусы сохраняются в определенных типах клеток, таких как CD4⁺ T-лимфоциты, успешно скрываясь от действия лекарств. Если терапия прекращается, ранее не обнаруживаемый в крови ВИЧ вновь появляется. Таким образом, противовирусная терапия – пожизненная обязанность. В этом контексте необходимо непрерывное образование в целях правильного медикаментозного лечения пациентов для предотвращения распространения ВИЧ среди других людей. Ожидаемая продолжительности жизни людей, инфицированных ВИЧ и получающих лекарства, возрастает. Это приводит к тому, что предполагаемые медицинские затраты на одного инфицированного в течение прогнозируемой продолжительности его жизни, равной приблизительно 25 годам после постановки диагноза ВИЧ, составляют более 700 000 долларов США на получение наиболее эффективных лекарств и посещения врача. Эта финансовая дилемма для учреждений общественного здравоохранения, правительства, частных лиц и страховых компаний дала энергичный импульс разработке вакцин. Единственными очевидными решениями являются либо уничтожение заболевания путем предотвращения первоначального заражения ВИЧ (профилактическая вакцина), либо ограничение воздействия ВИЧ у уже инфицированных, так называемая терапевтическая вакцина. Целью терапевтических вакцин является восстановление активности CD8⁺ T-киллеров и CD4⁺ T-хелперов, потеря которых является прямым следствием ВИЧ-инфекции. Для контроля инфекции необходимо воскрешение функции этих T-лимфоцитов. Недавно были обнаружены терапевтические антитела, восстанавливающие функцию T-лимфоцитов^24,25, и в настоящее время проводятся клинические испытания (см. главу 3). Попытки использования обычных форм вакцин пока оказываются безуспешными^26-30.