Внутренние болезни в вопросах и ответах

Следует различать первичный и вторичный билиарный ЦП. Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) представляет собой на ранних этапах хронический негнойный деструктивный холангит с явлениями холестаза, фиброза и развитием на поздних этапах цирроза. Заболевание чаще возникает у женщин 40–60 лет. Вначале появляется зуд кожи, затем желтуха, умеренная гепатоспленомегалия. Выявляются ксантомы кожи, сухожилий, в области век, камни в желчном пузыре, остеопороз, явления портальной гипертензии. Как правило, повышается уровень щелочной фосфатазы, холестерин, наблюдается гипербилирубинемия с преобладанием прямого билирубина.

У большинства больных обнаруживают антимитохондриальные антитела и циркулирующие иммунные комплексы, которые фиксируются на уровне мелких желчных протоков, вызывая их повреждение.

Вторичный билиарный цирроз развивается улиц с обструкцией желчных путей на почве камней, опухолей, стриктур или аномалий развития.

10. Какие лабораторные синдромы имеют место при циррозе печени?

Показателями активности патологического процесса в печени при ЦП являются повышение аминотрансфераз в сыворотке крови, причем при высокоактивной форме в 2–5 раз, при малой степени активности — в 1,5–3 раза. Повышаются и другие ферменты — индикаторы цитолиза. Важно отметить, что для алкогольного ЦП характерно повышение в большей степени аспарагиновой аминотрансферазы и глутамилтранспептидазы. Кроме того, имеет место гипербилирубинемия, преимущественно неконъюгированная (с увеличением билирубина в 2–5 раз по сравнению с нормой), гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, снижение сулемового титра.

В терминальной стадии уровень аминотрансфераз может быть в пределах нормы или изменяется незначительно.

Дополнительными критериями активности ЦП являются повышение иммуноглобулинов, выявление антител к компонентам печеночной клетки, нарушения клеточного иммунитета.

Лабораторным признаком декомпенсированного ЦП служит синдром печеночно-клеточной недостаточности: снижение протромбинового индекса, альбуминов, холестерина, нарушение обезвреживающей функции печени (бромсульфалеиновая и антипириновая пробы).

При ПБЦ выявляются признаки холестаза: повышение уровня щелочной фосфатазы (в 3–5 раз), γ-глутамилтранспептидазы, холестерина, желчных кислот, меди.

Гипербилирубинемия наблюдается позже, повышение билирубина медленное, превышает норму в 1,5–3,5 раза. Для ЦП вирусной этиологии характерно наличие в крови маркеров вирусов гепатита В и С.

11. Какие дополнительные методы исследования используются для диагностики цирроза печени?

С целью диагностики ЦП, наряду с лабораторными показателями, необходимо провести УЗИ печени и селезенки, позволяющее выявить изменения сосудов портальной системы; радионуклидную сцинтиграфию (с характерными изменениями для ЦП в виде неравномерности распределения радионуклида и накапливание его в селезенке); эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с целью выявления варикозных вен; морфологическое исследование печени (более информативна прицельная биопсия печени); ангиографическое исследование, компьютерную томографию с целью проведения дифференциального диагноза с карциномой печени.

12. Какие известны осложнения цирроза печени?

Самыми частыми осложнениями ЦП являются печеночная кома и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Реже причинами кровотечения могут быть язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит.

Инфекционные осложнения особенно часты при гиперспленизме — пневмония, сепсис, спонтанный бактериальный перитонит. В последние годы стали частыми случаи развития карциномы печени на фоне ЦП.

13. Каковы принципы лечения цирроза печени?

При лечении ЦП соблюдаются сходные принципы с лечением ХГ. Лечение зависит от этиологии, стадии цирроза, степени его компенсации и осложнений.

Прежде всего, всем больным ЦП необходимы:

• соблюдение режима — ограничение физической активности, постельный режим при обострении заболевания;

• диета № 5 с полноценным содержанием витаминов и белков; содержание белка в диете ограничивают при развитии печеночной энцефалопатии; ограничение поваренной соли при развитии асцита;

• отказ от употребления алкоголя;

• исключение гепатотоксических медикаментов.

Этиологическое лечение при большинстве форм ЦП отсутствует. Противовирусная терапия при вирусном ЦП себя пока не оправдала из-за малой эффективности и значительных побочных действий.

При алкогольном ЦП отказ от употребления этанола может оказать благоприятный эффект.

Из медикаментов при лечении ЦП используют гепатопротекторы (см. раздел «Лечение ХГ»), глюкокортикоиды при выраженном иммуновоспалительном синдроме (см. «Лечение хронического аутоиммунного гепатита») и симптоматические средства.