Внутренние болезни в вопросах и ответах

Среди причин, вызывающих развитие быстропрогрессирующего ГН, выделяют постстрептококковый ГН, сепсис (включая инфекционный эндокардит), ГН при системных заболеваниях соединительной ткани, синдром Гудпасчера. Эта форма ГН характеризуется быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации, наличием упорных отеков, артериальной гипертензии, выраженной протеинурии и гематурии. Быстро нарастает азотемия, развивается анемия. Часто наблюдается олигурия с низкими величинами относительной плотности мочи. Уже через несколько месяцев от начала заболевания больному может потребоваться гемодиализ. В некоторых случаях главным проявлением заболевания является быстро нарастающая почечная недостаточность при отсутствии отеков и артериальной гипертензии. При синдроме Гудпасчера наблюдается сочетание злокачественного ГН (обусловленного выработкой антител к антигенам базальной мембраны) и легочного кровотечения (кровохарканья). Это — редкое заболевание, в генезе которого, как полагают, имеют значение наследственные факторы.

14. Как определить понятие «хронический гломерулонефрит» и какова его связь с острым гломерулонефритом?

Хронический ГН характеризуется клиническими проявлениями в виде АГ и/или отеков, стойкими изменениями состава мочи (протеинурия и/или гематурия, цилиндрурия), медленно нарастающим ухудшением функции почек на фоне симметричного их сморщивания и развитием терминальной почечной недостаточности (уремии) через 10–20 или более лет от момента первого обнаружения изменений в моче. Исход в хронический ГН может дать любая форма нефропатии, обусловленная воспалением клубочков. О хроническом ГН можно говорить, когда после острого ГН клинические признаки и/или изменения в моче не исчезают на протяжении одного и особенно двух лет. Острый ГН обычно заканчивается выздоровлением, однако он может также представлять собою фазу в течении нефропатии, которая завершается развитием ХПН.

При этом возможны следующие варианты.

1. Острый ГН не завершается выздоровлением. Клинические проявления и/или изменения в моче персистируют в течение 1–2 лет и более, постепенно развивается ХПН.

2. Клинические проявления острого ГН исчезают, но держатся изменения в моче, иногда трудно улавливаемые — с помощью проб по Аддису, Нечипоренко, необходимо также определение суточной потери белка. Пациент практически здоров (латентное течение ГН), но через много лет у него обнаруживается картина ХПН, иногда уже в терминальной стадии.

3. Хронический ГН обнаруживается при случайном выявлении изменений в моче или при обследовании больного, страдающего АГ. Нефропатия, проявляющаяся клинической картиной острого ГН, может на самом деле оказаться обострением хронического ГН, спровоцированного вирусной или бактериальной инфекцией. Во всех этих случаях в анамнезе отсутствует острый ГН, что дает основание думать о протекавшем субклинически (и поэтому не диагностированном) остром ГН в прошлом. Существует также точка зрения о возможности первично-хронического ГН.

15. Каковы клинические варианты хронического гломерулонефрита и их краткая характеристика?

Выделяют следующие клинические варианты течения хронического ГН:

• гипертонический;

• отечный;

• смешанный (т. е. сочетающий АГ и отеки);

• латентный ГН;

• терминальный ГН.

Гипертонический вариант проявляется АГ (систоло-диастолической). Заболевание длительное время может расцениваться как гипертоническая болезнь — если у больного не исследуется моча или находкам при исследовании мочи не придается значения. Иногда хронический ГН протекает со злокачественной АГ, что требует дифференциации от других вторичных АГ или от злокачественной формы ГБ.

Отечный (нефротический) вариант характеризуется отеками, иногда весьма значительными, выраженной протеинурией, гипопротеинемией и гиперлипидемией.

Смешанный вариант сочетает в себе клинические признаки двух предыдущих.

Латентный ГН характеризуется клиническим благополучием больного при наличии изменений в составе мочи, которые могут появляться лишь периодически. В большинстве случаев наблюдается вторично-латентное течение, которое можно расценивать как полную или частичную ремиссию ГН. Однако у некоторых пациентов, не имеющих анамнестических указаний на острый ГН и считающих себя здоровыми, случайно обнаруживают поражение почек, которое по совокупности клинико-лабораторных и морфологических данных (биопсия) оказывается хроническим ГН. Иногда поводом для обследования служит появление внепочечных симптомов заболевания. Такие случаи могли бы свидетельствовать о возможности первично-латентного течения заболевания. Однако всегда трудно исключить наличие у этих больных в прошлом острого ГН, протекавшего субклинически и поэтому не распознанного. См. также п. 14, где обсуждается аналогичная ситуация в отношении термина «первично-хронический ГН».