Внутренние болезни в вопросах и ответах

• повышенного расхода витамина В₁₂ — дифиллоботриоз, дисбактериоз кишечника, хронический гепатит, цирроз печени; синдром слепой петли;

• нарушения утилизации витамина В₁₂ в костном мозге — острый лейкоз, эритромиелоз, остеомиелофиброз.

Кроме того, имеются описания ряда случаев дефицита транскобаламина II, в результате чего нарушена передача витамина В₁₂ тканям — несмотря на его нормальное всасывание и содержание в организме.

ПА необходимо дифференцировать от фолиеводефицитной анемии, которая приводит к аналогичным морфологическим изменениям в костном мозге и в крови. Фолиеводефицитная анемия встречается значительно реже, всасывание фолиевой кислоты не требует никаких дополнительных факторов, происходит быстро, в основном в верхнем отделе тонкой кишки. Всасывание значительно превосходит потребность в фолиевой кислоте, однако, в отличие от витамина В₁₂, запасы которого могут истощиться при нарушении его поступления в организм лишь за несколько лет, запасы фолиевой кислоты исчерпываются в среднем за 4 мес. Нарушение всасывания фолиевой кислоты происходит редко, обычно при синдроме мальабсорбции, возникающем при обширных резекциях кишки, тропической спру, хронических энтеритах, синдроме слепой петли.

Дефицит фолиевой кислоты возникает при приеме метотрексата, противосудорожных лекарственных препаратов (таких, как дифенин, фенобарбитал), противозачаточных и противотуберкулезных средств, при алкоголизме. К дефициту фолиевой кислоты может привести повышенная потребность в ней. Это встречается у больных, страдающих гемолитической анемией, а также у беременных. Необходимо отметить, что комбинированный дефицит витамина В₁₂ и и фолиевой кислоты наблюдается редко.

Основные клинические отличия фолиеводефицитной анемии от пернициозной заключаются в отсутствии фуникулярного миелоза. При дефиците фолиевой кислоты желудочная секреция может быть снижена, однако гистаминустойчивая ахлоргидрия с атрофией слизистой оболочки желудка не характерна. В трудных случаях необходимо исследование содержания фолиевой кислоты и витамина В₁₂ в сыворотке, изучение всасывания витамина В₁₂. В норме содержание фолиевой кислоты в сыворотке колеблется от 3 до 25 нг/мл.

При дефиците фолиевой кислоты ее прием приводит к повышению содержания ретикулоцитов, а прием витамина В₁₂ оказывается неэффективным. Следует отметить, что при дефиците витамина В₁₂ прием фолиевой кислоты также повышает уровень ретикулоцитов.

Иногда, для дифференциальной диагностики фолиеводефицитной анемии с В₁₂-дефицитной анемией, исследуется содержание метилмалоновой кислоты в моче. Ее количество повышено при дефиците витамина В₁₂ (метилмалоновая ацидурия) и не меняется при дефиците фолиевой кислоты.

15. Какие лабораторные методы применяются для выявления дефицита витамина В₁₂?

Для выявления дефицита витамина В₁₂ используют микробиологические методы определения содержания витамина В₁₂ в сыворотке и радиоиммунологические. Нормальное содержание витамина В₁₂ в сыворотке 200-1000 пг/мл, при его дефиците снижается до 10-150 пг/мл.

Применяется проба Шиллинга, которая заключается в том, что больному ПА вводится внутрь радиоактивный витамин В₁₂ и одновременно парентерально нерадиоактивный витамин В₁₂ в дозе 1000 мкг. Затем в моче, собранной в течение последующих 24 ч, определяется уровень радиоактивности. Радиоактивность, определяемая в моче лишь в минимальных количествах, указывает на сниженную абсорбцию витамина В₁₂ вследствие либо нарушения секреции внутреннего фактора Кастла, либо нарушения кишечного всасывания витамина В₁₂. На втором этапе больному вводится внутрь радиоактивный витамин В₁₂, связанный с внутренним фактором Кастла. Всасывание витамина В₁₂ будет приближаться к нормальному, если у больного имеется ПА или другой тип дефицита внутреннего фактора Кастла. Всасывание витамина В₁₂ будет сниженным, если у больного имеется нарушение кишечного всасывания витамина В₁₂.

Таким образом, лабораторные доказательства ПА следующие.

• в сыворотке крови выявляются аутоантитела к внутреннему фактору Кастла, к париетальным клеткам;

• в желудочном соке не определяется внутреннего фактора Кастла;

• повышено выделение с калом «невостребованного» витамина В₁₂ (>2,5 мкг в сутки);

• положительная проба Шиллинга.

16. Каковы принципы и этапы лечения пернициозной анемии?

Нельзя начинать лечение витамином В₁₂ до установления точного диагноза. Наилучшие результаты лечения ПА дает введение витамина В₁₂. Существует 3 разновидности препаратов витамина В₁₂.