Внутренние болезни

3. Ингибирование апоптоза: большинство злокачественных клеток устойчивы к апоптозу. В норме за продукцию регуляторных белков, предупреждающих апоптоз, отвечает ген BCL-2. В опухолевых клетках его экспрессия вследствие хромосомной транслокации может быть многократно усилена.

Основные патогенетические звенья представлены на рис. 5–1.

Классификация

Опухолевая трансформация при ОЛ происходит на стадиях дифференцировки родоначальных кроветворных клеток. В связи с этим ОЛ в первую очередь разделяют на лимфобластные, т. е. относящиеся к клеткам-предшественницам лимфопоэза, и нелимфобластные, относящиеся к клеткам-предшественницам миелопоэза и составляющие основную массу ОЛ у взрослых. Каждая из этих двух больших групп неоднородна, и на основании цитогенетических и иммунологических характеристик в них выделяют различные формы.

На основе иммунофенотипической характеристики различают следующие варианты острого миелоидного лейкоза:

1. острый малодифференцированный лейкоз;

2. острый миелобластный лейкоз без созревания;

3. острый миелобластный лейкоз с созреванием;

4. острый промиелобластный лейкоз;

5. острый миеломонобластный лейкоз;

6. острый монобластный лейкоз;

7. острый эритромиелоз;

8. острый мегакариобластный лейкоз.

На основе иммунологической и цитогенетической характеристики выделяют следующие варианты острого лимфобластного лейкоза:

1. пре-пре-острый лимфобластный лейкоз;

2. пре-В-острый лимфобластный лейкоз;

3. β-острый лимфобластный лейкоз;

4. Т-острый лимфобластный лейкоз.

Различают несколько стадий течения острого лейкоза.

1. I – начальная стадия, чаще всего оцениваемая ретроспективно.

2. II – развернутая стадия с четкими клиническими и гематологическими признаками болезни. В ней различают:

• первую «атаку»;

• ремиссию (полную или неполную);

• рецидив болезни;

• второй рецидив и т. д.

3. III – терминальная стадия – отсутствие эффекта от цитостатической терапии, выраженное угнетение нормального кроветворения, язвенно-некротические процессы.

Выделение стадий ОЛ требуется, прежде всего, для практической деятельности, так как в разных стадиях проводят различное лечение (мощную цитостатическую терапию – в развернутой стадии в период первой «атаки» или рецидива, поддерживающую – в период ремиссии).

Клиническая картина

Симптомы ОЛ могут быть весьма многообразными, в связи с чем их можно представить в виде следующих больших синдромов.

1. Гиперпластический синдром, также называемый синдромом лейкемической пролиферации и обусловленный опухолевым ростом как в костном мозге, так и вне его (метастазирование):

• увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов (периферические, в средостении, брюшной полости) и миндалин;

• поражения кожи (кожные лейкозные инфильтраты – неспецифическая гемодермия или лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз или нейролейкемия), почек, миокарда и легких.

2. Анемический синдром.

3. Геморрагический синдром – возникновение от мелкоточечных и мелкопятнистых единичных или редких высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений (носовые, маточные, почечные, желудочно-кишечные и пр.).

4. Интоксикационный синдром – снижение массы тела, лихорадка, поты, выраженная слабость.

На первом этапе диагностического поиска можно отметить ряд вариантов начала заболевания и его дальнейшего течения. Примерно в половине случаев (преимущественно у лиц молодого возраста) отмечают острое начало заболевания. Обычно это активные, энергичные люди, не привыкшие уделять внимание своему самочувствию и обращающиеся к врачу лишь в крайних случаях. Острое начало болезни протекает под видом ангины, гриппа или острого респираторного заболевания. У некоторых больных, помимо выраженной интоксикации и лихорадки, развивается тяжелый приступ болей в животе, сопровождающийся диспептическими расстройствами. Таких пациентов нередко направляют в инфекционное отделение с подозрением на заболевания тифопаратифозной группы.