Внутренние болезни

Следует иметь в виду, что указанные многообразные клинические признаки могут отсутствовать, и физикальное обследование в этих случаях не предоставляет никакой информации, поэтому предположение об ОЛ на втором этапе может и не возникнуть. Решающим для диагностики заболевания считают третий этап.

Задачи третьего этапа диагностического поиска – установление диагноза ОЛ и определение его формы, а также обнаружение органных поражений и осложнений.

Для подтверждения опухолевой трансформации костномозгового кроветворения необходимо провести исследование периферической крови и костного мозга. При ОЛ клиническая картина становится вполне определенной, когда «плацдарм» кроветворения существенно заменен бластными клетками. Считают, что в развернутой стадии болезни общая масса опухоли составляет 10¹² клеток на 1 м² площади тела.

Число лейкоцитов в периферической крови может колебаться от низких цифр до высоких (гиперлейкоцитоз). В настоящее время установлено, что верхняя граница может достигать 20–50·10⁹/л. Весьма часто (в 50% случаев) регистрируют лейкопению. Основной признак ОЛ – присутствие в крови опухолевых бластных клеток (бластемия). Их обнаруживают в мазках крови в количестве от 5–10 до 80–90%. Характерно так называемое лейкемическое зияние – очень малое количество зрелых гранулоцитов (сегментоядерных) и практически полное отсутствие палочкоядерных, юных форм и метамиелоцитов. В алейкемической фазе болезни бласты в периферической крови единичные или вообще отсутствуют. В этих случаях диагноз ставят по результатам исследования пунктата костного мозга, в котором обнаруживают значительное увеличение содержания бластных клеток (увеличение в стернальном пунктате бластных клеток более 30% полностью подтверждает диагноз ОЛ).

Существует правило: необходимо в течение всей жизни больного ОЛ хранить пунктаты его костного мозга и мазки периферической крови, так как под влиянием проводимой цитостатической терапии картина крови и костного мозга становится нетипичной для ОЛ: в препаратах появляются так называемые терапевтические бласты с более грубым ядром, и их практически нельзя отличить от лимфоцитов. При повторных обращениях больного в другие лечебные учреждения диагноз ОЛ можно подтвердить лишь при изучении первичных препаратов.

Другие гематологические показатели не имеют самостоятельного диагностического значения, хотя анемию и тромбоцитопению, сопутствующие ОЛ, нередко можно рассматривать как косвенные критерии диагноза, особенно если эти изменения сочетаются с лихорадкой неясной этиологии и спленомегалией.

Анемия (обычно нормохромного и макроцитарного типа) усиливается по мере прогрессирования заболевания. Ее рассматривают в качестве признака угнетения нормального кроветворения. То же происхождение имеет и тромбоцитопения. В некоторых случаях анемия и тромбоцитопения имеют аутоиммунное происхождение, что сопровождается умеренной желтушностью, ретикулоцитозом, повышенным содержанием непрямого билирубина в крови и положительной пробой Кумбса.

В некоторых случаях возможно развитие так называемой малопроцентной формы ОЛ. Для нее характерны незначительно выраженные клинические симптомы, склонность к цитопении (особенно к анемии) с увеличением числа бластных клеток до 20% как в крови, так и в костном мозге. Эти изменения могут сохраняться несколько месяцев, но в конечном итоге развивается типичная картина ОЛ.

Бластные клетки при всех формах ОЛ характеризуются крупными размерами, большим ядром, занимающим почти всю клетку, и нежно-сетчатым строением хроматина с крупными единичными ядрышками. Цитоплазма клеток представлена узким ободком голубоватого или серо-голубого цвета с единичными мелкими гранулами или без грануляции.

Обычно морфологическое исследование бластных клеток в мазках крови, окрашенных гематологическими красителями, не позволяет с уверенностью дифференцировать формы ОЛ. Исключение составляют бласты при остром промиелоцитарном лейкозе. Для них характерны обильная крупная фиолетовая зернистость цитоплазмы с тельцами Ауэра и различная форма ядер клеток.

Различить бластные клетки при разных формах ОЛ с большой достоверностью можно по цитохимическим свойствам.

Для определения острого лимфобластного лейкоза наиболее характерна PAS-реакция (окраска на гликоген), обнаруживающая в цитоплазме крупные гранулы, чаще – в виде ожерелья. Для острого недифференцированного лейкоза в первую очередь характерна положительная реакция на пероксидазу, а для его различных форм – этот же показатель в сочетании с положительной реакцией на неспецифическую эстеразу (острый монобластный лейкоз и острый миеломонобластный лейкоз), кислые мукополисахариды (острый промиелоцитарный лейкоз) и др.