Внутренние болезни

1. в костном мозге число бластных клеток не превышает 5%, представлены все ростки кроветворения с нормальными признаками созревания, обнаруживают мегакариоциты, клеточность костного мозга составляет более 20%;

2. в периферической крови абсолютное число нейтрофилов составляет не менее 1,5·10⁹/л, тромбоцитов – не менее 100·10⁹/л, бластные клетки отсутствуют;

3. нет очагов экстрамедуллярного лейкемического роста (включая отсутствие нейролейкемии).

Рецидив диагностируют при обнаружении в пунктате костного мозга 5–20% бластов (повторное обнаружение бластов в костном мозге в количестве более 5% подтверждает рецидив), а также любого экстрамедуллярного лейкемического поражения (даже без вовлечения в патологический процесс костного мозга).

При назначении полихимиотерапии следует иметь в виду, что те или иные морфологические варианты ОЛ чувствительны к комбинациям определенных препаратов.

При остром миелобластном лейкозе индукцию ремиссии проводят с помощью программы «7+3»: цитарабин (капельно по 100 мг/м² каждые 12 ч в течение 7 дней), даунорубицин (внутривенно струйно или капельно быстро по 45 мг/м² (60 мг/м²) в сутки в течение 3 дней). Помимо химиотерапии, обязательным компонентом считают так называемую сопроводительную терапию, направленную на профилактику осложнений, связанных с применением цитостатиков (переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы, стерилизация кишечника неадсорбирующимися антибиотиками, гидратационная терапия, противорвотные препараты). Индукционная терапия предполагает проведение двух аналогичных курсов полихимиотерапии, консолидация ремиссии – два курса «7+3».

Поддерживающее лечение осуществляют с помощью курсов «7+3», проводимых с интервалом 6 нед в течение года с заменой даунорубицина на тиогуанин (внутрь в дозе 60 мг/м² 2 раза в день). На фоне поддерживающей терапии следует проводить контрольные стернальные пункции (1 раз в 3 мес). Профилактику нейролейкемии осуществляют посредством эндолюмбального введения цитостатиков (метотрексат, цитарабин) в сочетании с преднизолоном. Кроме этого можно проводить облучение головы.

При локализации очагов лейкемической инфильтрации в средостении, глотке и яичке проводят рентгенотерапию этих областей.

При остром лимфобластном лейкозе лечение носит постоянный, а не курсовой характер, и зависит от группы риска (стандартный или высокий).

К группе стандартного риска относят больных с пре-пре-В-, пре-В- и Т-клеточным лейкозом в возрасте от 15 до 35 лет и от 51 до 65 лет, не лечившихся по поводу данного заболевания ранее, с числом лекоцитов менее 30·10⁹/л и при достижении ремиссии в течение 28 дней лечения.

К группе высокого риска относят больных с пре-пре-В-клеточном острым лимфобластным лейкозом, лимфобластным и Рh+-острым лимфобластным лейкозом в возрасте от 15 до 50 лет, общим пре-пре-В- и Т-клеточным острым лимфобластным лейкозом в возрасте от 35 до 50 лет при экспрессии миелоидных маркеров на лимфобластах, числом лейкоцитов более 30·10⁹/л и при отсутствии ремиссии на 28-й день лечения.

При стандартном риске индукция ремиссии состоит из комбинации винкристина, преднизолона, даунорубицина, аспарагиназы и циклофосфамида, вводимых внутривенно и внутрь, и шести люмбальных пункций с интратекальным введением метотрексата, преднизолона и цитарабина.

Консолидацию (закрепление) ремиссии проводят в течение пяти дней на 13-й, 17-й и после проведения реиндукции на 31-й, 35-й нед лечения. Применяют два препарата – этопозид и цитарабин.

Реиндукцию ремиссии проводят с 21-й по 26-ю нед лечения и далее – через 3 мес после последнего курса консолидации с интервалом 3 мес в течение двух лет. Препараты и их дозы аналогичны таковым при индукции ремиссии.

Поддерживающее лечение проводят метотрексатом и меркаптопурином через 3–4 нед после последнего курса консолидации в течение двух лет.

Профилактику нейролейкемии осуществляют с помощью эндолюмбального введения метотрексата, цитарабина и преднизолона или облучения головы с обоих латеральных полей.

В последние годы для лечения рецидива ОЛ или его профилактики применяют трансплантацию костного мозга (аллогенного или аутологичного, полученного в период ремиссии) после предварительного введения больших доз циклофосфана (по 50 мг на 1 кг массы тела в течение 4 дней) и однократного тотального облучения в дозе 10 Гр.

Инфекционные осложнения ОЛ весьма грозные, в связи с чем следует своевременно проводить активное лечение антибиотиками широкого спектра действия в достаточных дозах. Профилактика инфекционных осложнений (особенно у больных с гранулоцитопенией): тщательный уход за кожей и слизистой оболочкой полости рта, помещение больных в специальные асептические палаты, стерилизация кишечника с помощью неадсорбируемых антибиотиков (канамицин, неомицин).

При развитии геморрагического диатеза проводят переливание тромбоцитарной массы (1–2 раза в неделю) или свежей цельной крови.

Прогноз

В процессе лечения можно достичь: